1. Do Trybunału Konstytucyjnego wpłynęły cztery wnioski Rad Powiatów: Zambrowskiego – 16 maja 2002 r., Białostockiego – 2 września 2002 r., Kolneńskiego (bez daty) oraz Żagańskiego – 30 września 2002 r. Powyższe wnioski dotyczą zbadania zgodności art. 60 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.; dalej: ustawa o ZOZ) z art. 167 ust. 1 Konstytucji. Ze względu na fakt, że wszystkie wnioski dotyczą tego samego zagadnienia, zarządzeniem Prezesa Trybunału Konstytucyjnego z 13 stycznia 2003 r. nadano im wspólną sygnaturę akt K 31/02.

Wnioskodawcy kwestionują zgodność art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ z art. 167 ust. 1 Konstytucji. Zdaniem wnioskodawców, rozwiązanie przyjęte w przepisie powyższego artykułu, polega na nałożeniu na jednostki samorządu terytorialnego obowiązku przejęcia zobowiązań likwidowanych przez wymienione powyżej jednostki samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (dalej: s.p.z.o.z.), w sytuacji, gdy zaprzestanie działalności tych placówek następuje wobec całkowitej utraty przez nie płynności finansowej, bez zapewnienia jednostkom samorządu terytorialnego udziału w środkach publicznych na sfinansowanie wymienionych powyżej operacji.

2. Prokurator Generalny w piśmie z 14 października 2002 r. przedstawił następujące stanowisko odnosząc się do wniosku Rady Powiatu Zambrowskiego

Przepis art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ jest zgodny z art. 167 ust. 1 Konstytucji. Zdaniem Prokuratora Generalnego, likwidacja s.p.z.o.z. jest możliwa tylko w uzasadnionej sytuacji po spełnieniu ustawowych regulacji dotyczących zapewnienia dalszej opieki zdrowotnej nad ludnością. Ustawa o ZOZ przewiduje inne rozwiązania, których zadaniem jest poprawa sytuacji finansowej danego zakładu opieki zdrowotnej. Przepis art. 60 ust. 4 ustawy o ZOZ przewiduje możliwość pokrycia ujemnego wyniku finansowego s.p.z.o.z. przez jego organ założycielski. Dodatkowo organ założycielski może określić formę dalszego finansowania s.p.z.o.z.

Prokurator Generalny podkreśla, że decyzja o likwidacji zakładu opieki zdrowotnej powinna być podjęta ze szczególną rozwagą i w uzasadnionych okolicznościach. Twierdzenie wnioskodawców, że organ założycielski powinien mieć zapewniony udział w dochodach publicznych odpowiedni do zadania, polegającego na przejęciu zobowiązań zlikwidowanego, Prokurator Generalny uznał za nieuzasadnione. Jego zdaniem ze względu na różnorodną kondycję finansową jednostek samorządu terytorialnego trudno byłoby ustalić w sposób obiektywny udział tych jednostek w dochodach publicznych, tak aby udział ten był odpowiedni do zadania polegającego na przejęciu zobowiązań zlikwidowanego s.p.z.o.z. W opinii Prokuratora Generalnego, jednostki samorządu terytorialnego powinny planować wydatki na ochronę zdrowia w granicach posiadanych środków. Nie należy ustanawiać odrębnej kategorii środków na zadania związane z likwidacją danego s.p.z.o.z., gdyż procesy te znajdują się w grupie zadań związanych z ochroną zdrowia. Zarzut niezapewnienia dostatecznego poziomu dochodów jednostek samorządu terytorialnego w stosunku do realizowanych przez nie zadań z zakresu ochrony zdrowia, Prokurator Generalny uznał za nieuzasadniony. Podkreślił, że wielkość środków, jakie otrzymują jednostki samorządu terytorialnego, jako udział w dochodach publicznych, nie zawsze musi wystarczyć na realizację zadań powierzonych tym jednostkom. Prokurator Generalny powołując się na orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podniósł, iż powyższa sytuacja nie musi oznaczać naruszenia art. 167 ust. 1 Konstytucji. W sytuacji, gdy ogólny poziom dochodów publicznych nie zapewnia realizacji wszystkich zadań publicznych administracji rządowej i samorządowej, twierdzenie, iż dochody jednostek samorządu terytorialnego są niewystarczające do realizacji zadań publicznych, co w konsekwencji prowadzi do naruszenia art. 167 ust. 1 Konstytucji, jest całkowicie nieuzasadnione.

W piśmie z 6 lutego 2003 r. Prokurator Generalny w związku z wnioskami Rad Powiatów: Białostockiego, Kolneńskiego i Żagańskiego dołączonymi do wniosku Rady Powiatu Zambrowskiego podtrzymał w całości swoje stanowisko wyrażone w piśmie z 14 października 2002 r.

3. Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej w piśmie z 28 lipca 2003 r. przedstawił stanowisko odnośnie złożonych wniosków, w którym wniósł o stwierdzenie, że art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ jest zgodny z art. 167 ust. 1 Konstytucji. Marszałek Sejmu w całości poparł stanowisko wyrażone przez Prokuratora Generalnego w piśmie z 14 października 2002 r. Zdaniem Marszałka Sejmu zarzuty przedstawione przez wnioskodawców są nieuzasadnione. Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma obowiązku zapewnienia środków finansowych w takiej wysokości, aby zakład opieki zdrowotnej, który zakontraktował określoną ilość procedur, mógł je zrealizować. NFZ jest zobowiązany wobec danej jednostki do zapłacenia jej należności za wykonanie świadczenia po uzgodnionej cenie. Według Marszałka Sejmu obowiązek odpowiedniego skalkulowania cen, w sposób który zapewni prawidłowe funkcjonowanie, spoczywa na zakładzie opieki zdrowotnej. Marszałek Sejmu wskazał ponadto na rozwiązania zawarte w ustawie o ZOZ, które pozwalają jednostce samorządu terytorialnego na nadzorowanie prawidłowej gospodarki finansowej danego zakładu opieki zdrowotnej. Nadzór ten polega z jednej strony na możliwości nawiązywania lub rozwiązywania stosunku pracy z kierownikiem danego s.p.z.o.z., w przypadku negatywnej oceny jego działalności. Z drugiej zaś strony jest to udział przewodniczącego zarządu jednostki samorządu terytorialnego w składzie rady społecznej s.p.z.o.z., która posiada uprawnienia do nadzorowania działalności danego zakładu. Marszałek Sejmu podkreślił dodatkowo, iż ustawa o ZOZ przewiduje możliwość zmiany formy gospodarki finansowej zakładu, w sytuacji gdy nie jest on w stanie pokryć ujemnego wyniku finansowego. Instytucja przewidziana w art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ jest konsekwencją uprawnienia samorządu terytorialnego do sprawowania nadzoru nad prawidłową gospodarką finansową s.p.z.o.z. Dana jednostka samorządu w sytuacji posiadania na swoim terenie zakładu opieki zdrowotnej ma obowiązek nadzorowania jego gospodarki finansowej w taki sposób, aby mógł się on utrzymać. W sytuacji zaś jego likwidacji to na jednostce samorządu terytorialnego spoczywa obowiązek przejęcia zobowiązań likwidowanego zakładu.

Na rozprawie 28 września 2004 r. wszyscy uczestnicy postępowania podtrzymali stanowiska zajęte na piśmie.

Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje:

1. Złożone w rozpatrywanej sprawie wnioski Rad Powiatów: Zambrowskiego, Białostockiego, Kolneńskiego i Żagańskiego dotyczą zbadania zgodności art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ z art. 167 ust. 1 Konstytucji. W myśl art. 66 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643 ze zm.) Trybunał nie może wyjść w swoim orzeczeniu poza granice wniosku, toteż wyłącznie regulacja zakwestionowana przez wnioskodawców może być przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie.

2. Art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ, w zakresie objętym wnioskiem stanowi, że podmioty decydujące o likwidacji podległych im samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej (por. art. 60 ust. 3 powołanej ustawy o ZOZ) odpowiadają za zobowiązania zlikwidowanych zakładów.

Oznacza to, że zobowiązania s.p.z.o.z. po likwidacji stają się – w zależności od tego, kto pełnił dla danego zakładu funkcje organu założycielskiego – albo zobowiązaniami Skarbu Państwa albo odpowiednio państwowej uczelni medycznej, czy państwowej uczelni prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych albo też stają się zobowiązaniami właściwych jednostek samorządu terytorialnego.

W sprawach, które legły u podstaw wniosków do Trybunału Konstytucyjnego Rad Powiatów: Zambrowskiego, Białostockiego, Kolneńskiego i Żagańskiego organami tworzącymi na ich terenie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej były organy administracji rządowej. W przypadku likwidacji tych zakładów po 1 stycznia 1999 r., zgodnie z art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. – Przepisy wprowadzające ustawy reformujące administrację publiczną (Dz. U. Nr 133, poz. 872 ze zm.) prawa a także zobowiązania zlikwidowanych zakładów przechodzą na wskazane jednostki samorządu terytorialnego, ponieważ przejęły one uprawnienia organów administracji rządowej, które utworzyły te zakłady. Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 27 czerwca 2000 r., sygn. K 20/99 (OTK ZU nr 5/2000, poz. 140) stwierdził zgodność z Konstytucją art. 47 ust. 1 ww. ustawy. W uzasadnieniu wyroku wskazano, że treść art. 47 ust. 1 ustawy – Przepisy wprowadzające ustawy reformujące administrację publiczną wynika z treści art. 60 ust. 6 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o ZOZ.

3. Zakwestionowany we wnioskach co do zgodności z art. 167 ust. 1 Konstytucji przepis art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ – jak była już mowa – stanowi, że podmiot decydujący o likwidacji s.p.z.o.z., którego jest organem założycielskim, odpowiada za zobowiązania tego zakładu. Przepis ten jest więc logicznym następstwem poprzedzających go rozwiązań zawartych w ustawie o ZOZ. W rozpatrywanej sprawie to właśnie jednostki samorządu terytorialnego decydują, eliminując inne możliwości, o likwidacji zakładu opieki zdrowotnej i – w konsekwencji – o przejęciu jego zobowiązań. Jednostka samorządu terytorialnego pełni bowiem rolę organu założycielskiego. I tak, między innymi, ustala zasady zakupu przez s.p.z.o.z. aparatury i sprzętu medycznego (art. 42 ustawy o ZOZ), powołuje kierownika zakładu (art. 44 ustawy o ZOZ), kontroluje zbycie mienia zakładu (art. 53 ust. 2 ustawy o ZOZ), może oddziaływać na gospodarkę finansową zakładu (art. 60 ust. 3 i 4 ustawy o ZOZ). W s.p.z.o.z., których organem założycielskim – jak w rozpatrywanej sprawie – są powiaty, to starostowie pełnią funkcje przewodniczących ich rad społecznych (art. 45 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy o ZOZ).

Przyjęte rozwiązania, których tylko logiczną konsekwencją jest zaskarżony art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ nie zostały jednak zakwestionowane przez wnioskodawców.

Konsekwencje zarówno dodatnie, jak i ujemne, zastosowania art. 60 ust. 6 ustawy o ZOZ, mają w zasadzie jednorazowy charakter i są pochodną niekwestionowanych w niniejszej sprawie rozwiązań systemowych.

Kwestionowany art. 60 ust. 6 ustawy nie mówi o takich zadaniach samorządu terytorialnego, o jakich mowa w art. 167 ust. 1 Konstytucji. Przez „przypadające samorządowi zadania” należy rozumieć część zadań publicznych o charakterze ogólnym, ustrojowym, jakie Konstytucja i ustawy przypisują władzom lokalnym. Są to zatem zadania – kompetencje, takie jak np. zapewnienie ochrony zdrowia mieszkańcom danej społeczności lokalnej, wyrażające się m.in. w pełnieniu funkcji organizatorskich jako organów założycielskich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Natomiast obowiązek pokrycia ujemnego wyniku finansowego s.p.z.o.z. przez jego organ założycielski – zarówno państwowy, jak i samorządowy – jest jedynie następstwem prawnym przyjętego zadania, nie zaś samym zadaniem w rozumieniu art. 167 ust. 1 Konstytucji.

Do zadań zarówno samorządu, jak i centralnych organów administracji, będących organami założycielskimi s.p.z.o.z. należy zapobieganie sytuacjom, w których dochodzi do likwidacji zakładu opieki zdrowotnej, a także ponoszenie odpowiedzialności za pokrycie ujemnego wyniku finansowego likwidowanego zakładu.

Wobec jednak wskazanego jako wzorzec art. 167 ust. 1 Konstytucji Trybunał Konstytucyjny nie może badać, czy uprawnienia organizatorskie samorządu są dostateczne dla zapobiegania konieczności pokrywania ujemnego wyniku finansowego likwidowanych zakładów.

Konkludując podkreślić należy jeszcze raz, że kwestionowany przepis nie jest niezgodny z art. 167 ust. 1 Konstytucji z wielu względów.

Po pierwsze – organ założycielski (co zrozumiałe) niejako ze swej natury uprawniony i zobowiązany jest do wykonywania określonych zadań i kompetencji z tym związanych. Niezależnie od już wymienionych będą to nie tylko kompetencje nadzorcze i kontrolne, ale także kompetencje związane z decydowaniem o bycie prawnym podmiotów, w stosunku do których jest organem założycielskim. Ma w tym względzie różne możliwości. Jeżeli dokona wyboru jednej z nich (np. likwidacja s.p.z.o.z.), ponosi wszelkie negatywne i pozytywne konsekwencje takiego działania. Skoro bowiem jako organ założycielski wyposażony został w konkretne instrumenty i środki umożliwiające kontrolę ich działalności, to i likwidacja zakładu oraz wszelkie związane z tym obciążenia (zobowiązania) na nim spoczywają. Gdyby tego rodzaju, przewidziane prawem środki były niewystarczające i uniemożliwiałyby wykonywanie zadań organu założycielskiego, to wnioskodawcy powinni kwestionować zgodność z Konstytucją tych przepisów, które je kreują, a nie przepisu, który co do jego istoty jest z punktu widzenia wskazanego wzorca neutralny.

Po drugie – organy jednostek samorządu terytorialnego stały się organami założycielskimi samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w wyniku zmian systemowych. Te rozwiązania systemowe nie zostały jednak zaskarżone w niniejszej sprawie. Trybunał Konstytucyjny – jak już wskazano – jest związany granicami wniosków i nie ma prawnych możliwości wyjścia poza granice zaskarżenia. W tym kontekście należy też przypomnieć, że jednostki samorządu terytorialnego są bezpośrednimi adresatami art. 68 ust. 2 Konstytucji. Mówi się w nim o „władzach publicznych” przez które przede wszystkim należy rozumieć organy państwa i organy samorządu terytorialnego. Z tego faktu wynikają dla jednostek samorządu terytorialnego określone konsekwencje w zakresie ochrony zdrowia. Szczegółowy zakres pojęcia „władza publiczna” można zdekodować przez analizę nałożonych na „władze publiczne” określonych obowiązków. I w tym zakresie ustawodawstwo samorządowe nie pozostawia żadnych wątpliwości.

Po trzecie – ewentualne negatywne od strony finansowej funkcjonowanie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na terenie danej jednostki samorządu terytorialnego mogło być następstwem nie tylko niewłaściwej dystrybucji środków publicznych przeznaczonych na realizowanie zadań z zakresu opieki zdrowotnej, ale także błędnej polityki zdrowotnej konkretnego s.p.z.o.z. oraz złym systemem organizacyjnym związanym z zarządzaniem środkami finansowymi. Nie ma to jednak związku z treścią art. 167 ust. 1 Konstytucji.

Po czwarte – zadłużenie likwidowanych zakładów opieki zdrowotnej należy postrzegać nie tylko jako konsekwencję własnych błędów czy niegospodarności, ale i przez pryzmat rozwiązań systemowych związanych z niedofinansowaniem sektora opieki zdrowotnej w Polsce. Może to mieć często i ma wpływ na zakres zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego w płaszczyźnie ich ewentualnych dodatkowych obciążeń, ale jednostki samorządu terytorialnego są elementem tego systemu i dopóki nie zostaną zmienione, czy zakwestionowane przepisy tworzące taki normatywny układ odniesienia, ponoszą wszelkie konsekwencje okoliczności, że są organami założycielskimi, a to oznacza, że dotyczą ich następstwa likwidacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też sam fakt zadłużenia konkretnego s.p.z.o.z., nie musi się wiązać z „oczekiwaniem” przez jednostkę samorządową na środki z budżetu państwa na pokrycie związanych z tym zobowiązań.

W niniejszej sprawie wnioskodawcy skoncentrowali się na zarzutach ukierunkowanych na przepis prawny w kontekście uwarunkowań systemowych neutralny a nadto dla jego oceny wskazano wzorzec kontroli nieodpowiedni i nieadekwatny. To w gruncie rzeczy uniemożliwia Trybunałowi orzeczenie o zgodności lub niezgodności zakwestionowanego przepisu z Konstytucją. Nie oznacza to oczywiście, że Trybunał nie dostrzega istotnych problemów związanych z konsekwencjami finansowymi dotyczącymi samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej dla których kompetencje organów założycielskich przekazane zostały organom poszczególnych jednostek samorządu terytorialnego. Być może zasadna w tym zakresie jest ingerencja ustawodawcy. Jednakże dla zakwestionowania jakiegokolwiek rozwiązania prawnego wymagana jest prawidłowa identyfikacja skarżonego przepisu oraz wskazanie stosownego w tym zakresie wzorca kontroli. Tego wnioskodawcy nie uczynili.

Trybunał Konstytucyjny mając na uwadze wagę problemów prawnych związanych z funkcjonowaniem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – co przynajmniej w części ujawnione zostało m.in. na rozprawie – rozważy potrzebę wystąpienia do Sejmu ze stosowną sygnalizacją.

Z powyższych względów Trybunał Konstytucyjny orzekł, jak w sentencji.