1. Do Trybunału Konstytucyjnego wpłynął wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej (dalej: NRL, wnioskodawca) o stwierdzenie niezgodności
z przepisami Konstytucji art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr
277, poz. 1634, ze zm.; dalej: ustawa o zawodzie lekarza lub u.z.l.) w zakresie czterech, wynikających z tego przepisu norm
postępowania.
Pierwszy zarzut został przez NRL sformułowany alternatywnie. Wniosła ona najpierw o stwierdzenie niezgodności zdania pierwszego
zaskarżonego artykułu, w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1
w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych,
otwartego do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167; dalej: MPPOiP) w zakresie, w
jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego, pomimo że zwłoka w udzieleniu
tego świadczenia nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
W razie nieuwzględnienia przez Trybunał tak sformułowanego zarzutu, NRL wniosła o uznanie, że art. 30 w związku z art. 39
u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnych z jego sumieniem świadczeń zdrowotnych, niebędących
świadczeniami leczniczymi (służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia), jest niezgodny z art. 2, art.
53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 i 2 MPPOiP.
Drugi zarzut dotyczy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części określonej słowami „z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości
uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”. Zdaniem wnioskodawcy, przepis w tym zakresie jest
niezgodny z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, przez to, że nakłada
na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem ciężar zagwarantowania uzyskania
tych świadczeń u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, co czyni iluzorycznym prawo do wolności sumienia.
NRL wniosła również o uznanie, że art. 39 zdanie drugie u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza wykonującego zawód
na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego
z sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, jest niezgodny z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2 i art. 53 ust.
1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
Ostatni zarzut dotyczy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza korzystającego z prawa do odmowy
wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej.
NRL wniosła o uznanie, że w tym zakresie przepis jest niezgodny z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2 i art. 53 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
1.1. NRL wskazała i uzasadniła, że jako mająca osobowość prawną jednostka organizacyjna samorządu zawodowego lekarzy, posiada
legitymację do składania wniosków przed Trybunałem Konstytucyjnym. Podkreśliła, że zakres zagadnień objętych wnioskiem dotyczy
również jej zakresu działania.
1.2. Wnioskodawca wskazał, że z łącznego odczytania art. 39 i art. 30 u.z.l. wynika norma prawna, zgodnie z którą na lekarzu
ciąży bezwzględny obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem w każdym przypadku niecierpiącym
zwłoki, a więc także w zakresie wykraczającym poza konieczność udzielania pomocy w sytuacji zagrożenia życia lub niebezpieczeństwa
ciężkiego uszkodzenia ciała czy ciężkiego rozstroju zdrowia. W wypadku nieudzielenia w takiej sytuacji pomocy medycznej pacjentowi,
lekarz może ponosić odpowiedzialność dyscyplinarną, cywilną lub pracowniczą, a nawet karną za przestępstwo popełnione nieumyślnie.
W ustawie nie przewidziano przy tym wyraźnie żadnej okoliczności, która wyłączałaby wykonanie tego obowiązku.
NRL podkreśliła, że określone w zaskarżonej normie „inne przypadki niecierpiące zwłoki” nie powinny mieć „pierwszeństwa” przed
prawem lekarza do korzystania z wolności sumienia. Przemawiać ma za tym zwłaszcza fakt, że termin ten dotyczy zarówno świadczeń
leczniczych, jak i nieleczniczych. W wypadku tych ostatnich świadczeń, jako że nie służą one zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu
i poprawie zdrowia pacjenta, lekarz powinien bezwzględnie zachować prawo do odmowy ich wykonania, w tych sytuacjach gdy nie
stwarza to zagrożenia życia pacjenta ani nie powoduje ciężkiego uszkodzenia jego ciała, czy ciężkiego rozstroju zdrowia. Wnioskodawca
odwołał się też do art. 4 Kodeksu Etyki Lekarskiej przyjętego podczas Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Izb Lekarskich w
1991 r. (dwukrotnie znowelizowanego: w 1993 r. oraz w 2003 r.; dalej: Kodeks Etyki Lekarskiej lub KEL), zgodnie z którym lekarz,
dla wypełnienia swoich zadań, musi mieć wolność postępowania zgodnego ze swoim sumieniem oraz swobodę działań zawodowych,
zgodnych ze współczesną wiedzą medyczną.
1.3. Wnioskodawca podkreślił także, że nałożony na lekarza korzystającego z klauzuli sumienia obowiązek wskazania realnej
możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym jest w istocie prawnym obowiązkiem pomocnictwa
w zakresie wykonania świadczenia uznanego przez tego lekarza za niegodziwe. Przepis ten zmusza bowiem lekarza do czynnej,
konkretnej i realnej pomocy w uzyskaniu świadczenia niezgodnego z jego sumieniem. W świetle literalnego brzmienia przepisu
lekarz nie może się zwolnić z tego obowiązku, kierując pacjenta do Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też: NFZ). NRL stwierdziła
również, że nałożony na lekarza obowiązek wskazania realnych możliwości wykonania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza
lub w innym podmiocie leczniczym jest niemożliwy do realizacji w praktyce. Lekarz odmawiający udzielenia świadczenia zdrowotnego
niezgodnego z jego sumieniem nie zna bowiem światopoglądu innych lekarzy, do których miałby kierować pacjenta. Z tego względu
kwestionowany przepis narusza także wywodzoną z art. 2 Konstytucji zasadę poprawnej legislacji.
1.4. Wnioskodawca podniósł również niekonstytucyjność obowiązku powiadomienia przez lekarza jego przełożonego o zamiarze skorzystania
z klauzuli sumienia, gdyż pozostaje to w sprzeczności z bezwzględnym zakazem nakładania przez organy władzy publicznej na
obywatela obowiązku ujawnienia swojego światopoglądu (art. 53 ust. 7 Konstytucji). Ponadto istnienie zaskarżonej regulacji
może powodować w praktyce, że przełożony, którego lekarz informuje o zamiarze skorzystania z klauzuli sumienia, będzie go
szykanował. Skutkiem zakwestionowanej regulacji może być więc w praktyce tzw. efekt mrożący, polegający na zniechęceniu lekarza
do korzystania z przysługującego mu prawa do wolności sumienia. Zdaniem wnioskodawcy, ustawowy obowiązek pisemnego „samooskarżenia
się” przez lekarza budzi też wątpliwości z punktu widzenia obowiązującego w stosunkach pracy zakazu dyskryminacji z powodów
religijnych lub wyznaniowych.
1.5. Podobne zarzuty wnioskodawca zgłosił względem obowiązku odnotowania i uzasadnienia w dokumentacji medycznej faktu powstrzymania
się lekarza od wykonania świadczenia niezgodnego z jego sumieniem. Także ten obowiązek pozostaje bowiem w sprzeczności z bezwzględnym
zakazem nakładania przez organy władzy publicznej na obywatela obowiązku ujawnienia swojego światopoglądu oraz może wywoływać
wyżej wskazywany „efekt mrożący” lub dyskryminację lekarza przez jego przełożonego. Ponadto nałożenie na lekarza obowiązku
uzasadnienia korzystania z wolności sumienia oznacza, niedopuszczalne w demokratycznym państwie prawnym, nakazanie jednostce
ujawnienia faktów czy przeżyć należących do sfery jej wewnętrznej wolności sumienia.
2. Marszałek Sejmu, pismem z 5 lutego 2015 r., wniósł o uznanie, że:
1) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części obejmującej wyrażenie „z zastrzeżeniem art. 30”, w zakresie, w jakim lekarz nie
może powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem podczas realizacji obowiązku pomocy
lekarskiej „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, jest zgodny z zasadą poprawnej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji,
art. 53 ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji i z art. 18 ust. 1 MPPOiP oraz nie jest niezgodny z
art. 18 ust. 2 MPPOiP,
2) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego
niezgodnego z jego sumieniem do wskazania pacjentowi realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w
podmiocie leczniczym, jest zgodny z zasadą poprawnej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji oraz z art. 53 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji,
3) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego
niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, oraz art. 39 zdanie drugie
u.z.l. są zgodne z art. 53 ust. 7 i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
W pozostałym zakresie Marszałek Sejmu wniósł o umorzenie postępowania na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 1 sierpnia
1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa o TK z 1997 r.), ze względu na niedopuszczalność
wydania wyroku.
2.1. Zdaniem Marszałka Sejmu, nietrafny jest pogląd wnioskodawcy o możliwości wyróżnienia w treści ustawy o zawodzie lekarza świadczeń o charakterze leczniczym i nieleczniczym. Literalna treść art. 39 u.z.l. odsyła bowiem jedynie do pojęcia świadczenia
zdrowotnego, które zdefiniowane jest w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
U. z 2013 r. poz. 217, ze zm.; dalej: ustawa o działalności leczniczej lub u.d.l.) oraz – na potrzeby określenia świadczeń
finansowanych ze środków publicznych w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia – w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.;
dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej). To znaczy, że w wypadku obydwu typów świadczeń – w sytuacjach określonych
w art. 39 w związku z art. 30 u.z.l. – lekarz nie ma możliwości powstrzymania się od ich wykonania ze względu na ich sprzeczność
z jego sumieniem. W konsekwencji Marszałek Sejmu wniósł o doprecyzowanie przez Trybunał w punkcie 1 wniosku zakresu zaskarżenia
w ten sposób, aby dotyczył on jedynie tej części art. 39 u.z.l., w jakim odsyła on do art. 30 u.z.l. i stanowi, że lekarz
nie może powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem podczas realizacji obowiązku pomocy
lekarskiej „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.
Marszałek Sejmu wniósł też o umorzenie postępowania w zakresie niezgodności zakwestionowanych przepisów z zasadą demokratycznego
państwa prawnego wyrażoną w art. 2 Konstytucji ze względu na nieuzasadnienie tego zarzutu przez wnioskodawcę. Podkreślił natomiast,
że uzasadnienie zarzutu naruszenia art. 2 Konstytucji, w zakresie wywodzonych z niego zasad poprawnej legislacji i określoności
prawa, jest możliwe w odniesieniu do zarzutów związanych z nieokreślonością zawartego w art. 39 u.z.l. odesłania do art. 30
u.z.l. oraz w odniesieniu do wynikającego z art. 39 u.z.l. obowiązku wskazania przez lekarza realnej możliwości uzyskania
świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Podkreślił również, że wnioskodawca nie uzasadnił
zarzutów naruszenia art. 30 oraz art. 65 ust. 1 Konstytucji, czego skutkiem powinno być umorzenie postępowania w tym zakresie.
Uczestnik postępowania zwrócił też uwagę, że art. 18 ust. 1 w związku z art. 18 ust. 3 MPPOiP, ustanawia regulację zbieżną
z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. Ponieważ zaś wnioskodawca nie wskazał żadnych dodatkowych argumentów
za niezgodnością kwestionowanej regulacji z wzorcem zawartym w MPPOiP, trzeba przyjąć, że skutki oceny zgodności dokonanej
w perspektywie wzorca, którym jest art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, dotyczyć będą również wzorca zawartego
w MPPOiP. Z kolei wzorzec wynikający z art. 18 ust. 2 MPPOiP, jako chroniący wewnętrzną sferę wolności posiadania lub przyjmowania
przekonań, jest nieadekwatnym wzorcem kontroli.
Marszałek Sejmu podkreślił również, że analiza zgodności art. 39 u.z.l. z art. 65 ust. 1 Konstytucji może odbywać się jedynie
w perspektywie wolności wykonywania zawodu. Jeśliby bowiem uznać, że wnioskodawca powołuje się również na prawa jednostki
do swobodnego wyboru wykonywanej pracy, wniosek w tym zakresie byłby niedopuszczalny, gdyż nie zostałaby spełniona przesłanka
wynikająca z art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji. NRL występowałaby wówczas w obronie prawa do wykonywania zawodu osób, które
nie należą do samorządu zawodowego lekarzy.
2.2. Wprowadzenie w ustawie o zawodzie lekarza warunków ograniczających skorzystanie przez lekarzy z klauzuli sumienia usprawiedliwione
jest takimi wartościami konstytucyjnymi jak konieczność respektowania prawa jednostki do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji)
oraz jego prawa do prywatności (art. 47 Konstytucji). Ograniczenie takie może być uznane za konieczne z punktu widzenia art.
31 ust. 3 Konstytucji.
Marszałek Sejmu podkreślił też, że choć zawarte w art. 30 u.z.l. sformułowanie o „przypadkach niecierpiących zwłoki” można
kwalifikować jako „pojęcie nieostre, niedookreślone”, to jednak sam ten fakt nie może prowadzić do uznania jego niekonstytucyjności.
Ustawodawca posłużył się bowiem w tym wypadku takim właśnie pojęciem, aby to lekarz a casu ad casum mógł ocenić, czy w danej sytuacji doszło do aktualizacji przesłanki powołania się na klauzulę sumienia w świetle aktualnej
wiedzy medycznej oraz doświadczenia zawodowego. Ustawodawca nie mógł użyć wyrażenia cechującego się wyższym poziomem określoności
ze względu na „zróżnicowanie okoliczności faktycznych podlegających profesjonalnej ocenie lekarza”. Zaskarżona regulacja nie
narusza także zasady wolności wykonywania zawodu, wyrażonej w art. 65 ust. 1 Konstytucji, z tego względu, że wpisuje się w
istotę zawodu lekarza, który jest każdorazowo zobowiązany do niesienia pomocy chorym we wszystkich wypadkach niecierpiących
zwłoki.
2.3. Zdaniem Marszalka Sejmu, art. 39 u.z.l. nie czyni też z lekarza „gwaranta” realizacji świadczenia zdrowotnego niezgodnego
z jego sumieniem, a sam obowiązek informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w
innym podmiocie leczniczym „nie obciąża sumienia lekarza, ani go nie łamie”. Zakwestionowana część art. 39 u.z.l. wprowadza
jedynie „dodatkowy obowiązek informacyjny lekarza”. Jednocześnie informacja taka jest „aksjologicznie neutralna”, a jej wykorzystanie
- ambiwalentne dla sumienia lekarza. Zdaniem uczestnika postępowania lekarz nie ponosi przy tym żadnej odpowiedzialności za
wykorzystanie przez pacjenta uzyskanej informacji.
W stanowisku złożonym do Trybunału przyjęto też, że lekarz, chcąc spełnić obowiązek określony w art. 39 u.z.l., powinien sprawdzić,
gdzie pacjent będzie mógł uzyskać świadczenie, którego dotyczy odmowa. Sprawdzenie takie – zdaniem Marszałka Sejmu – nie polega
na poznaniu światopoglądu innych lekarzy, lecz jest „kwestią natury technicznej”, którą można „rozwiązać na płaszczyźnie organizacyjnej”.
Uczestnik postępowania wyraził też pogląd, że każdy z lekarzy powinien móc „przygotować się na sytuacje, w których jego integralność
moralna będzie zagrożona”, co oznacza na przykład wyszukanie podmiotów leczniczych, w których wykonuje się świadczenia budzące
sprzeciw lekarza. Pozyskanie takiej informacji Marszałek Sejmu zrównał z możliwością „zdobywania i uaktualniania przez lekarza
danych dotyczących listy leków refundowanych”. Uczestnik postępowania nie podzielił również poglądu o konieczności przeniesienia
na inne podmioty obowiązku informacyjnego określonego w art. 39 u.z.l. oraz potrzebie stworzenia rejestru lekarzy wykonujących
świadczenia mogące budzić wątpliwości etyczne. Jego zdaniem taka regulacja mogłaby naruszać art. 53 ust. 7 Konstytucji, a
ponadto osłabiłaby pozycję pacjenta w kontakcie z lekarzem.
2.4. W ocenie Marszałka Sejmu, lekarz w dokumentacji medycznej ma obowiązek odnotować jedynie to, że wstrzymuje się od wykonania
świadczenia zdrowotnego, oraz uzasadnić przyczynę swojej decyzji. Mimo literalnego brzmienia przepisu uznał, że norma zawarta
w art. 39 u.z.l. nie zobowiązuje lekarza do uzasadnienia swojego światopoglądu, gdyż ten „jest indywidualny i autonomiczny”.
„Uzasadnieniem”, o którym mowa w art. 39 u.z.l., ma być więc jedynie stwierdzenie lekarza, że powstrzymuje się on od wykonania
konkretnego świadczenia zdrowotnego z uwagi na jego sprzeczność z jego przekonaniami etycznymi. Ze względu na brzmienie art.
30 u.z.l., treścią tego uzasadnienia powinna być także informacja o braku aktualizacji przesłanek warunkujących bezwzględny
obowiązek pomocy lekarskiej.
2.5. Uczestnik postępowania podkreślił, że obowiązek uprzedniego zawiadomienia przez lekarza na piśmie przełożonego ma charakter
czysto informacyjny. Pozwolić to ma na ocenę przez przełożonego, dlaczego dany lekarz nie wykonał określonego świadczenia
oraz potwierdzenie tego, że nie wynika to z innych przyczyn (np. braku wiedzy lekarza lub braku wyrobów medycznych niezbędnych
do realizacji świadczenia). Ma też umożliwić mu poinformowanie lekarza o sposobie realizacji obowiązku wskazania realnej możliwości
tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Zdaniem Marszałka Sejmu, za konstytucyjnością zaskarżonych przepisów
przemawiać ma też regulacja art. 94 pkt 2b ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, ze
zm.), który przewidując obowiązek pracodawcy przeciwdziałania dyskryminacji w zatrudnieniu m.in. ze względu na religię, czy
wyznanie, ma gwarantować jego pracownikom możliwość swobodnego skorzystania z klauzuli sumienia.
3. Prokurator Generalny w piśmie z 26 marca 2015 r. zajął stanowisko, że:
– art. 39 u.z.l., w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, w zakresie, w jakim wynika z niego obowiązek lekarza
wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego, mimo że zwłoka w udzieleniu tego świadczenia nie spowodowałaby
niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, jest zgodny z art. 2, art. 53
ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 MPPOiP i nie jest niezgodny z art. 18
ust. 2 MPPOiP,
– art. 30 w związku z art. 39 u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonywania niezgodnych z jego sumieniem
świadczeń zdrowotnych, niebędących świadczeniami leczniczymi (służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia),
jest zgodny z art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, a także z art. 18 ust. 1 MPPOiP i
nie jest niezgodny z art. 18 ust. 2 MPPOiP,
– art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części określonej słowami „z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego
świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”, jest zgodny z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji,
– art. 39 zdanie drugie u.z.l. jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 i z art. 53 ust. 7 Konstytucji,
– art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia
zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji lekarskiej, jest zgodny
z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 i z art 53 ust. 7 Konstytucji.
W pozostałym zakresie Prokurator Generalny wniósł o umorzenie postępowania na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z
1997 r., ze względu na niedopuszczalność wydania wyroku.
3.1. Odnosząc się do zasadniczego wzorca kontroli powołanego przez NRL, tj. art. 53 ust. 1 Konstytucji, Prokurator Generalny
wskazał, że: „wolność sumienia i wyznania” jest w terminologii międzynarodowej pojęciem obowiązującym, zastanym i zaakceptowanym,
choć różnie rozumianym. Niewątpliwie jest to wolność immanentnie związana z osobą ludzką oraz niezbywalna. Wolność myśli,
sumienia i religii jest prawem osobistym każdej jednostki, a zatem państwo ma obowiązek zapewnić każdemu obywatelowi ochronę
w tym zakresie. Prokurator Generalny powołał akty międzynarodowe, z których wynika, że wolność ta ma charakter fundamentalny,
oraz orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej: ETPC) potwierdzające jej znaczenie w społeczeństwie demokratycznym.
Wyróżnił dwie sfery wolności podlegające ochronie: forum internum – absolutne prawo do tworzenia i posiadania własnych opinii i poglądów oraz forum externum – podlegające pewnym ograniczeniom prawo do ich uzewnętrzniania. Odnosząc się do wzorca kontroli, jakim jest art. 53 ust. 1
Konstytucji, Prokurator Generalny podkreślił, że: przyznana, czy raczej uznana, potwierdzona i zaakceptowana przez ustrojodawcę,
wolność sumienia i wyznania nie jest nigdy prawem absolutnym i podlegać może ograniczeniom. Klauzula limitacyjna zawarta jest
zasadniczo w art. 53 ust. 5 Konstytucji, choć nie można wykluczyć zastosowania art. 31 ust. 3 Konstytucji. Zarzut naruszenia
art. 30 Konstytucji, ze względu na lakoniczność wspierającej go argumentacji, Prokurator Generalny potraktował jako próbę
wzmocnienia podstawowych zarzutów sformułowanych przez wnioskodawcę. W konsekwencji przyjął, że w tym zakresie postępowanie
powinno zostać umorzone. Podobne względy, zdaniem Prokuratora Generalnego, nakazują umorzenie kontroli z punktu widzenia wzorca,
jakim jest wyrażona w art. 2 Konstytucji zasada demokratycznego państwa prawnego.
3.2. Odnosząc się do pierwszego zarzutu NRL, Prokurator Generalny stanął na stanowisku, że kwestionowane sformułowanie ustawy
„inne przypadki niecierpiące zwłoki”, choć niewątpliwie nie jest precyzyjne, to jednak „nie budzi w doktrynie znacznych kontrowersji
co do jego rozumienia”, a ponadto „użycie tego uogólniającego pojęcia jest celowym zabiegiem ustawodawcy”. Zdaniem Prokuratora
Generalnego, pojęcie to powinno być interpretowane w zgodzie z Konstytucją, przede wszystkim z jej art. 68 ust. 1, przyznającym
każdemu człowiekowi prawo podmiotowe do ochrony zdrowia. W dalszej części uzasadnienia uczestnik postępowania dokonał analizy
pojęcia „świadczenia zdrowotnego” i doszedł do wniosku, że czynności lekarza nie muszą mieć jedynie charakteru zdrowotnego
czy terapeutycznego, lecz mogą też przybierać postać zabiegów nieterapeutycznych, a wprowadzenie niebudzącego wątpliwości
rozróżnienia czynności o charakterze leczniczym i niemających takiego charakteru rodzi poważne trudności. Uzasadnia to krytyczne
odniesienie się Prokuratora Generalnego do proponowanego przez wnioskodawcę wyodrębnienia, na gruncie art. 39 w związku z
art. 30 u.z.l., świadczeń mających cel leczniczy. W konsekwencji pierwszy zarzut może być rozważany tylko w pierwszej wersji
(szerszej). Prokurator Generalny dostrzegł, że zobowiązanie lekarza do dokonywania czynności sprzecznych z jego sumieniem
„w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” może ograniczać swobodę sumienia. Wskazał jednak prawa konstytucyjne innych osób
(pacjentów), których ochrona wymaga takiego ograniczenia. Są to: prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) i prawo
do ochrony życia prywatnego, rodzinnego oraz do decydowania o swoim życiu osobistym (art. 47 Konstytucji). W ocenie Prokuratora
Generalnego, oba te prawa wykazują związek z godnością człowieka, a doniosłość prawa do prywatności została uznana w orzecznictwie
ETPC i Trybunału Konstytucyjnego. Dlatego uznał, że w demokratycznym państwie ograniczenie wolności sumienia lekarza jest
konieczne dla ochrony prywatności. W konsekwencji Prokurator Generalny stwierdził, że „[k]lauzula sumienia jest (…) rozwiązaniem
kompromisowym, dzięki któremu zarówno lekarze, jak i pacjenci mogą postępować zgodnie ze swoimi sumieniami, zaś ceną tego
kompromisu jest znoszenie pewnych utrudnień czy niedogodności przez obie strony” co decyduje o braku podstaw do stwierdzenia
naruszenia Konstytucji.
3.3. Drugi zarzut wnioskodawcy, dotyczący nałożenia na lekarza korzystającego z klauzuli sumienia obowiązku informacyjnego
(art. 39 zdanie pierwsze u.z.l.), zdaniem Prokuratora Generalnego, także nie zasługuje na uwzględnienie. Prokurator przyznał,
że kwestionowany przez NRL mechanizm informowania „jest przedmiotem bardzo rozbieżnych ocen”, przy czym jego krytyka wynika
zarówno ze względów etycznych, jak i przyczyn czysto pragmatycznych. Prawidłowe wykonanie przez lekarza obowiązku informacyjnego
wymaga bowiem wcześniejszego sprawdzenia przez niego, jakie są realne możliwości uzyskania świadczenia. Prokurator Generalny
wskazał liczne, zgłaszane w doktrynie, propozycje bardziej efektywnego uregulowania dostępu do informacji o możliwości uzyskania
świadczenia zdrowotnego. Ostatecznie jednak uznał, że istniejąca regulacja odpowiada standardom konstytucyjnym, gdyż zagwarantowanie
pacjentowi informacji, do której prawo przyznaje mu art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz.159, ze zm.; dalej: u.p.p.), stanowi „podstawowy i konieczny korelat prawa lekarza do sprzeciwu
sumienia”.
3.4. Rozpatrując trzeci zarzut NRL, dotyczący niekonstytucyjności obowiązku lekarza (zatrudnionego w ramach stosunku pracy
lub stosunku służbowego) poinformowania przełożonego na piśmie o korzystaniu z prawa odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego
(art. 39 zdanie drugie u.z.l.), Prokurator Generalny przyjął, że wymagane powiadomienie ma charakter prospektywny („działa
na przyszłość”) i ogólny. Powiadomienie to stanowi dla pracodawcy podstawę do określenia zakresu świadczeń zdrowotnych, które
może obejmować kontrakt zawierany z NFZ i pozwala mu odpowiednio rozplanować pracę zatrudnionych lekarzy. Zdaniem Prokuratora
Generalnego, wprowadzenie obowiązku powiadomienia służy więc realizacji praw pacjentów i kształtowaniu racjonalnej polityki
zatrudnienia. Nie jest natomiast równoznaczne z umożliwieniem pracodawcy gromadzenia danych o światopoglądzie lekarzy, co
decyduje o bezzasadności zarzutu wnioskodawcy. Prokurator Generalny nie podzielił też zapatrywania NRL, że obowiązek powiadamiania
pracodawcy może wywołać „efekt mrożący”, tj. zniechęcić lekarzy do korzystania z przysługującej im wolności sumienia. W konsekwencji
nie dochodzi do naruszenia wskazanych we wniosku wzorców kontroli konstytucyjnej.
3.5. Wymóg odnotowania przez lekarza w dokumentacji medycznej faktu odmowy świadczenia zdrowotnego i jej uzasadnienia (art.
39 zdanie pierwsze u.z.l.), będący przedmiotem czwartego zarzutu wnioskodawcy, w ocenie Prokuratora Generalnego, jest nie
tylko naturalny, ale również niezbędny, gdyż gwarantuje, że instytucja sprzeciwu sumienia nie będzie nadużywana. Uczestnik
postępowania podkreślił, że dokumentacja medyczna stanowi gwarancję praw i interesów pacjenta w zakresie jakości leczenia,
a także stanowi podstawę kontroli procesu udzielania świadczeń medycznych. Obowiązek uczynienia odpowiedniej wzmianki w dokumentacji
medycznej nie oznacza, że lekarz jest zobowiązany przez organy władzy publicznej do ujawniania swojego światopoglądu. Dlatego
nie można uznać, aby wprowadzenie tego obowiązku naruszało art. 53 ust. 7 Konstytucji.
4. Minister Zdrowia, w piśmie z 20 sierpnia 2014 r. złożonym na wniosek Prezesa Trybunału Konstytucyjnego, zajął stanowisko,
że żaden z zarzutów wnioskodawcy nie jest uzasadniony, gdyż kwestionowany przepis jest zgodny z Konstytucją. Minister Zdrowia
wyszedł z założenia, że „tzw. klauzula sumienia, o której mowa w art. 39 ustawy, nie jest tym samym co wyrażona w art. 53
ust. 1 Konstytucji RP wolność sumienia i religii”, a w konsekwencji – nie jest wolnością czy prawem chronionym konstytucyjnie,
lecz stanowi rozszerzenie gwarancji wyrażonych w Konstytucji.
4.1. Odnosząc się do pierwszego z zarzutów wnioskodawcy, tj. niezgodnego z Konstytucją wymuszania na lekarzach udzielania,
wbrew sumieniu, świadczeń zdrowotnych „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, Minister Zdrowia przyznał, że sformułowanie
użyte w art. 30 u.z.l. zawiera zwrot nieostry, umożliwiający elastyczne zastosowanie przepisu przez lekarza w sytuacjach niemożliwych
do skatalogowania. Zdaniem tego podmiotu, posłużenie się przez ustawodawcę takim zwrotem było nie tylko dopuszczalne, ale
jest też korzystne dla lekarzy, gdyż nie narzuca z góry ustalonych, ściśle określonych kryteriów, przez co gwarantuje pewną
autonomię lekarza – jednocześnie chroniąc interes pacjenta. Podkreślił, że orzecznictwo i piśmiennictwo, w sposób spójny i
jednolity ukształtowały zakres znaczeniowy tego zwrotu, co tym bardziej przemawia przeciwko zarzutowi NRL. Wbrew stanowisku
wnioskodawcy, w polskim prawie brak podstaw do podziału świadczeń zdrowotnych na świadczenia o charakterze leczniczym i nieleczniczym,
który to podział mógłby uzasadniać odmienny zakres stosowania klauzuli sumienia w zależności od rodzaju świadczenia.
Minister Zdrowia przyjął, że prawo do swobodnego samookreślenia w sprawach światopoglądowych nie jest nieograniczone, a jako
dowód jego ograniczenia przywołał art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania
(Dz. U. z 2005 r. Nr 231, poz. 1965, ze zm.). Wskazał też na art. 68 ust. 2 Konstytucji, z którego wynikać ma, że „wszyscy
pacjenci (…) na równych prawach mają prawo dostępu do wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej (nie tylko ściśle określonych
terapeutycznych czy diagnostycznych) finansowanych ze środków publicznych”. Ponadto jako prawa ograniczające swobodę samookreślenia
lekarza Minister Zdrowia wskazał prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) oraz prawo pacjenta do informacji,
zaliczone w art. 4 ust. 1 u.p.p. do katalogu dóbr osobistych.
4.2. Odnosząc się do kwestionowanego przez wnioskodawcę obowiązku udzielenia pacjentowi informacji o realnej możliwości uzyskania
świadczenia zdrowotnego, którego lekarz odmawia powołując się na klauzulę sumienia, Minister Zdrowia nie podał żadnych kontrargumentów
przeciwko zarzutom wnioskodawcy, lecz zaprezentował organizację udzielania świadczeń medycznych. Przepisy ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej, a przede wszystkim – akty wykonawcze do tej ustawy, zwłaszcza wykaz świadczeń gwarantowanych oraz ogólne
warunki umów zawieranych przez NFZ ze świadczeniodawcami, określają obowiązki podmiotu leczniczego, który zobowiązał się do
świadczeń zdrowotnych, a także sankcje z powodu niewywiązywania się z ustalonego w umowie zakresu usług. Minister Zdrowia
stwierdził, że podpisując umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zobowiązuje się do realizacji wszystkich
świadczeń określonych jako gwarantowane w stosownych rozporządzeniach wykonawczych do ustawy, w danym zakresie i rodzaju świadczeń,
na jakie została zawarta umowa. Świadczenia te mogą być udzielane przez „podwykonawcę”, ale udzielanie świadczeń zdrowotnych
w danym podmiocie leczniczym powinno być zorganizowane w sposób zapewniający lekarzom warunki wykonywania zawodu zgodnie z
ich sumieniem, a pacjentom niezakłócony dostęp do świadczeń zdrowotnych, do których są uprawnieni. W dalszym ciągu Minister
Zdrowia ponownie podkreślił, że podmioty lecznicze wykonujące umowy z NFZ na określone świadczenia mają obowiązek udzielania
wszystkich, objętych nimi świadczeń, a stosowanie klauzuli sumienia nie powinno tego obowiązku naruszać. Lekarz, który odmawia
świadczenia z uwagi na sprzeciw sumienia, powinien udzielić pacjentowi informacji o możliwości uzyskania tego świadczenia.
Jeśli jej nie posiada, powinien zwrócić się do osoby odpowiedzialnej za organizację świadczeń w tymże podmiocie leczniczym
albo zwrócić się do tej osoby odpowiedzialnej o informację, gdzie kwestionowane świadczenie zdrowotne mogłoby zostać udzielone.
4.3. Minister Zdrowia nie dostrzegł także sprzeczności z Konstytucją zawartego w art. 39 u.z.l. wymagania, by lekarz wykonujący
zawód na podstawie stosunku pracy lub stosunku służbowego informował na piśmie przełożonego o odmowie udzielania pewnych świadczeń
ze względu na klauzulę sumienia (zarzut trzeci). W jego ocenie regulacja ta jest konieczna dla prawidłowego funkcjonowania
systemu ochrony zdrowia. Kierownik podmiotu leczniczego, który reprezentuje ten podmiot na zewnątrz i odpowiada za realizację
świadczeń zakontraktowanych przez NFZ (zarówno wobec NFZ, jak i wobec pacjentów), jest też uprawniony do nadzoru nad wykonywaniem
obowiązków pracowniczych (służbowych). Zabezpieczenie przez niego wykonywania przez lekarzy zawodu zgodnie z ich sumieniem
i niezakłóconego dostępu pacjentów do gwarantowanych świadczeń wymaga informacji o tym, który z lekarzy wykonuje te świadczenia.
Minister Zdrowia zwrócił też uwagę, że kwestionowany przepis wymaga tylko pisemnej informacji, bez uzasadnienia, a ponadto
informacja ta nie może stanowić podstawy do „jakiejkolwiek dyskryminacji” pracownika.
4.4. Odnosząc się do zarzutu niekonstytucyjności nałożenia na lekarza w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. obowiązku odnotowania
w dokumentacji medycznej pacjenta faktu odmowy udzielenia świadczenia ze względu na klauzulę sumienia wraz z uzasadnieniem,
Minister Zdrowia stwierdził, że informacja ta jest niezbędna ze względu na prawo pacjenta do informacji i dostępu do dokumentacji
medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń (art. 23 ust. 1 u.p.p.). Zwrócił też uwagę na znaczenie
informacji wpisanej do dokumentacji medycznej, w toku ewentualnego postępowania wyjaśniającego, czy odmowa udzielenia świadczenia
była uzasadniona. W konsekwencji udokumentowanie tej sytuacji jest korzystne dla lekarza, który skorzystał z klauzuli sumienia.
Podsumowując, Minister Zdrowia stwierdził, że art. 39 i art. 30 u.z.l. są zgodne z normami konstytucyjnymi powołanymi przez
NRL we wniosku.
Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje:
1. Legitymacja wnioskodawcy.
Zgodnie z art. 191 ust. 1 pkt 4 i ust. 2 Konstytucji, z wnioskiem do Trybunału Konstytucyjnego wystąpić mogą ogólnokrajowe
organy związków zawodowych oraz ogólnokrajowe władze organizacji pracodawców i organizacji zawodowych w zakresie, w jakim
„akt normatywny dotyczy spraw objętych ich zakresem działania”.
Z dotychczasowego orzecznictwa Trybunału wynika, że przepisy określające zasady wykonywania wolnych zawodów mogą być poddane
kontroli Trybunału inicjowanej wnioskiem władz ogólnokrajowej organizacji zawodowej (por. m.in. wyroki z: 19 kwietnia 2006
r., sygn. K 6/06, OTK ZU nr 4/A/2006, poz. 45 – wydany w sprawie wniosku Naczelnej Rady Adwokackiej; 8 listopada 2006 r.,
sygn. K 30/06, OTK ZU nr 10/A/2006, poz. 149 – wydany w sprawie wniosku Krajowej Rady Radców Prawnych; 26 marca 2008 r., sygn.
K 4/07, OTK ZU nr 2/A/2008, poz. 28 – wydany w sprawie wniosku Krajowej Rady Notarialnej).
W odniesieniu do lekarzy ogólnokrajową organizacją zawodową w rozumieniu art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji jest Naczelna Izba
Lekarska. Działa ona na podstawie ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 651; dalej: ustawa
o izbach lekarskich) i posiada osobowość prawną. Jej organem jest Naczelna Rada Lekarska (dalej: NRL). Spełniona jest więc
przesłanka podmiotowa.
Spełniona jest również przesłanka przedmiotowa. Zaskarżony artykuł 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i
lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r. poz. 464; dalej: ustawa o zawodzie lekarza lub u.z.l.) i pozostający z nim w związku art.
30 u.z.l. wyznaczają bowiem sposób wykonywania zawodu lekarza, który objęty jest zakresem działania Naczelnej Izby Lekarskiej.
Oba te artykuły zawarte są w rozdziale 5 ustawy o zawodzie lekarza zatytułowanym „Zasady wykonywania zawodu lekarza”. Przepisy
te normują obowiązki i uprawnienia zawodowe lekarzy, gdyż wskazują ramy prawne możliwości powstrzymania się przez lekarza
od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Zasady te są wiążące dla wszystkich praktykujących lekarzy.
Ich naruszenie przekłada się na ewentualną odpowiedzialność zawodową lekarza, co powiązane jest z kompetencjami Naczelnej
Rady Lekarskiej do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego.
Należy ponadto podkreślić, że w świetle art. 5 pkt 14 ustawy o izbach lekarskich, do zadań samorządu zawodowego lekarzy należy
podejmowanie działań na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie w obronie godności zawodu lekarza oraz interesów
indywidualnych i zbiorowych członków samorządu lekarzy. Ponadto Naczelna Rada Lekarska sprawuje pieczę nad należytym i sumiennym
wykonywaniem zawodu lekarza przez członków samorządu lekarzy, upowszechnia zasady etyki lekarskiej, dba o ich przestrzeganie
oraz reprezentuje i chroni interesy zawodowe członków samorządu lekarzy (art. 39 ust. 1 pkt 1-3 ustawy o izbach lekarskich).
Z tego też względu wnioskodawca posiada legitymację wnioskową.
2. Przedmiot wniosku i wzorce kontroli konstytucyjnej.
We wniosku inicjującym postępowanie w rozpatrywanej sprawie NRL sformułowała cztery zarzuty, przy czym pierwszy z nich został
ujęty alternatywnie. W zasadzie wszystkie zarzuty mają za przedmiot jeden przepis ustawy o zawodzie lekarza – art. 39, który
brzmi: „Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art.
30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym
oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub
w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”. Z cytowanego przepisu – uzupełnionego,
zgodnie z jego literalnym brzmieniem, treścią art. 30 u.z.l., zgodnie z którym: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej
w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” – NRL wywodzi cztery kwestionowane we wniosku
normy prawne:
1) normę, zgodnie z którą lekarz ma obowiązek wykonania, wbrew swemu sumieniu, świadczenia zdrowotnego, mimo że zwłoka w jego
wykonaniu nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia; normie
tej NRL zarzuca naruszenie art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, a
także naruszenie art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym
Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167; dalej: MPPOiP),
2) normę, z której wynika obowiązek lekarza korzystającego z klauzuli sumienia wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia
u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym; normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 2, art. 53 ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku
z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji,
3) normę, z której wynika, że lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego
powiadomienia na piśmie przełożonego o powstrzymaniu się od wykonywania świadczeń zdrowotnych sprzecznych z sumieniem; normie
tej NRL zarzuca naruszenie art. 53 ust. 7 oraz art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji,
4) normę, z której wynika obowiązek lekarza korzystającego z klauzuli sumienia odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej;
normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 53 ust. 7 oraz art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
Jak wynika z powyższego zestawienia, zarzuty sformułowane przez NRL, choć w pewnym zakresie zróżnicowane, mają jednak wspólny,
zasadniczy wzorzec kontroli konstytucyjnej, którym jest art. 53 ust. 1 Konstytucji, statuujący wolność sumienia i religii.
Ze względu na wagę tego wzorca Trybunał uznał za celowe przeanalizowanie, w szerszej perspektywie prawnoporównawczej, genezy
i współczesnej treści normatywnej zasady wolności sumienia.
3. Geneza i treść zasady wolności sumienia i wyznania.
3.1. Wolność sumienia w ujęciu historycznym.
Wolność sumienia i wyznania stanowi we współczesnym świecie, a w szczególności w Europie, podstawową zasadę – a jednocześnie
wyznacznik – państwa i społeczeństwa demokratycznego. Swoboda autonomicznego ukształtowania swego stosunku do wiary i religii,
obejmująca przyjęcie i wyznawanie przekonań filozoficzno-światopoglądowych o antyreligijnym bądź areligijnym zabarwieniu,
ujawniania tych myśli i przekonań oraz postępowania zgodnie z ich nakazami ugruntowała się w cywilizacji europejskiej jako
jeden z głównych przejawów wolności jednostki (por. P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 73).
U swego zarania idea wolności sumienia była silnie związana z żądaniami religijnej tolerancji i wolności religii, toteż nie
może dziwić, że wykształciła się na tle kościelno-politycznych sporów doby reformacji. Jej geneza sięga jednak głębiej. Termin
„wolność sumienia” (libertas conscientiae) odnaleźć można znacznie wcześniej w dziele „O pocieszeniu, jakie daje filozofia” („De consolatione philosophiae”), napisanym ok. 524 r. n.e. przez rzymskiego prawnika i teologa Boecjusza (por. J. Grzybowski, Boecjusz, czyli posłannictwo filozofii. Analiza przemiany i duchowej drogi ku Dobru na podstawie De consolatione philosophiae, „Warszawskie Studia Teologiczne” nr XX/2/2007, s. 95 i nast.). Ramy tej wolności były wąskie i odpowiadały temu, co dziś
określilibyśmy mianem forum internum – wewnętrzną swobodą myśli, w sprawach której, stosownie do zasady de interis non iudicat praetor, sędzia nie rozstrzyga.
W wiekach średnich wolność sumienia przeniesiono na grunt polityki i feudalnych zależności między piastującymi władzę. Jan
z Salisbury już w XII w. twierdził, że wszyscy oni, włącznie z królem, mogli żądać od swoich lenników uległości i posłuszeństwa,
z zastrzeżeniem naruszenia sumienia i godności osoby (salva indemnitate conscientiae et honestate – por. E. Schockenhoff, Jaką pewność daje nam sumienie?, Opole 2006, s. 13). Oddźwięk tych poglądów był jednak ograniczony, a średniowieczny porządek społeczno-polityczny nie uznawał
politycznej ani religijnej wolności sumienia. Nie była ona zresztą odróżniona od respektowania nakazów religii – postępowanie
wbrew nim utożsamiano z działaniem wbrew sumieniu. Niekiedy tylko dawano wyraz przeciwnym zapatrywaniom – przykładem takiej
postawy może być, wygłoszona na soborze w Konstancji w 1415 r., mowa rektora Uniwersytetu Krakowskiego Pawła Włodkowica. Uważając,
że wyboru religii należy dokonywać świadomie, racjonalnie i na całe życie, potępił on stosowanie przymusu względem innowierców,
zdobywanie wiernych na drodze zbrojnej oraz wojnę jako sposób na nawracanie i chrystianizację.
Powstanie nowożytnej idei wolności sumienia wiąże się z rozłamem jedności Kościoła oraz przełamaniem feudalnych struktur społecznych
w następstwie wojen konfesyjnych toczonych w Europie w wiekach XVI i XVII. Wolność sumienia zaczęto rozumieć nie w kategoriach
swobody samodzielnego kształtowania swojego życia według własnego przekonania, lecz jako swoisty instrument ochrony mniejszości
religijnych. Długą drogę do zindywidualizowanej wolności sumienia znaczyły m.in. pokój augsburski (1555 r.), w którym – mimo
reguły cuius regio, eius religio – zaakceptowano prywatne praktyki religijne w życiu domowym, unia w Utrechcie (1579 r.) czy pokój westfalski (1648 r.).
W Polsce doniosłym przełomem w ukonstytuowaniu się wolności sumienia i wyznania było przyjęcie 28 stycznia 1573 r. aktu konfederacji
warszawskiej. „Pod obowiązkiem przysięgi, pod wiarą, czcią i sumnieniem” zagwarantowano w niej tolerancję religijną w Rzeczypospolitej
oraz bezwarunkowy i wieczysty pokój między wyznaniami (pax inter dissidentes in religione). Konfederacja stanowiła chwalebny wzór ochrony „klejnotu swobody sumienia” w pogrążonej w konfliktach religijnych Europie.
Jej postanowienia potwierdzono w Artykułach henrykowskich oraz wprowadzono do konstytucji sejmowych, czyniąc zeń prawo obowiązujące
(por. J. Bardach, B. Leśnodorski, M. Pietrzak, Historia ustroju i prawa polskiego, Warszawa 2005, s. 209-210).
W czasach Oświecenia postulaty etycznej, politycznej i prawnej autonomii człowieka przyczyniły się do dalszego rozszerzenia
zakresu omawianej wolności oraz jej wyraźnego odróżnienia od wolności religijnej. Deklaracja praw człowieka i obywatela z
26 sierpnia 1789 r., czerpiąc inspirację z ideałów epoki i doktryny prawa natury, włączyła w poczet „praw naturalnych człowieka,
niezbywalnych i świętych” prawo do wolności religijnej, stanowiąc, że nikt nie może być niepokojony z powodu swych poglądów,
także religijnych, jeżeli ich przejawianie nie zakłóca porządku publicznego ustanowionego przez prawo (art. 10 deklaracji).
Landrecht pruski, a także niemieckie konstytucje poprzedzające Wiosnę Ludów także zapewniały „wolność wyznania i sumienia” (por. E. Schockenhoff, Jaką pewność daje nam sumienie…, s. 15).
Pełna „emancypacja” wolności sumienia była dziełem rozwijającej się w XIX w. ideologii liberalnej. Postulowała ona nadanie
wolności sumienia i wyznania charakteru publicznego prawa podmiotowego, którego zakres, religijnie i światopoglądowo neutralne
państwo mogłoby ograniczać jedynie wyjątkowo i z ważnych powodów. Doktryna liberalna wskazała na konieczność jurydyzacji prawa
do wolności sumienia i wyznania. Domagała się uznania go za prawo konstytucyjne i zagwarantowania szczegółowych uprawnień
jednostki w prawie pozytywnym (zob. M. Pietrzak, Prawo wyznaniowe, Warszawa 2005, s. 29-30).
3.2. Standard międzynarodowy.
3.2.1. Jurydyzacja wolności sumienia nastąpiła dopiero po II wojnie światowej wraz z renesansem doktryny prawa natury i realizacją
związanego z nią postulatu spisania katalogu podstawowych praw i wolności jednostki. Wolność sumienia, łącznie z powiązaną
z nią wolnością wyznawania religii, współcześnie jest standardem uniwersalnym oraz jednym z podstawowych praw i wolności człowieka
i znajduje wyraz w licznych aktach prawa międzynarodowego (zob. za wielu: W. Sobczak, Wolność myśli, sumienia i religii – poszukiwanie standardu europejskiego, Toruń 2013, s. 183 i nast. oraz M. Piechowiak, Wolność religijna i dyskryminacja religijna – uwagi w kontekście rezolucji Parlamentu Europejskiego z 20 stycznia 2011 r., [w:] Urzeczywistnianie wolności przekonań religijnych i praw z niej wynikających, red. S. Stadniczeńko, S. Rabiej, Opole 2012, s. 107 i nast.).
3.2.2. Według art. 18 ogłoszonej przez Organizację Narodów Zjednoczonych Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka z 10 grudnia
1948 r. każda osoba ma prawo do wolności myśli, sumienia i religii; prawo to obejmuje wolność zmiany religii lub poglądów,
jak również wolność manifestowania swojej religii lub swoich poglądów indywidualnie lub kolektywnie, publicznie lub prywatnie,
za pomocą nauczania, praktyk religijnych, sprawowania kultu i rytuałów.
MPPOiP za wynikające z przyrodzonej godności osoby ludzkiej uznał prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania. Według art.
18 ust. 1 MPPOiP, będącego jednym ze wzorców kontroli w rozpatrywanej sprawie, prawo to obejmuje wolność posiadania lub przyjmowania
wyznania lub przekonań według własnego wyboru oraz do uzewnętrzniania indywidualnie czy wspólnie z innymi, publicznie lub
prywatnie, swej religii lub przekonań przez uprawianie kultu, uczestniczenie w obrzędach, praktykowanie i nauczanie. Jednocześnie
w MPPOiP zastrzeżono, że nikt nie może podlegać przymusowi, który stanowiłby zamach na jego wolność posiadania lub przyjmowania
wyznania albo przekonań według własnego wyboru (art. 18 ust. 2). Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może zaś podlegać
jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i są konieczne dla ochrony bezpieczeństwa publicznego, porządku,
zdrowia lub moralności publicznej albo podstawowych praw i wolności innych osób (art. 18 ust. 3 MPPOiP).
3.2.3. Wolność myśli, sumienia i wyznania statuuje także Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, sporządzona
w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284, ze zm.; dalej: Konwencja). Zgodnie z art. 9 ust. 1 Konwencji
każdy ma prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania; prawo to obejmuje wolność zmiany wyznania lub przekonań oraz wolność
uzewnętrzniania indywidualnie lub wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swego wyznania lub przekonań przez uprawianie
kultu, nauczanie, praktykowanie i czynności rytualne. Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może podlegać jedynie
takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i konieczne w społeczeństwie demokratycznym z uwagi na interesy bezpieczeństwa
publicznego, ochronę porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób (art. 9 ust. 2 Konwencji).
Znaczenia i zakresu wolności myśli, sumienia i wyznania według Konwencji nie sposób ustalić bez uwzględnienia orzecznictwa
Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej: ETPC), którego rozstrzygnięcia prowadzą także do ujednolicenia jej treści normatywnych
w poszczególnych państwach – stronach Konwencji. Według utrwalonego orzecznictwa ETPC wolność sumienia i wyznania, w rozumieniu
Konwencji, stanowi „jeden z fundamentów pluralistycznego społeczeństwa demokratycznego”. Jest ona, w swoim religijnym wymiarze,
jednym z najistotniejszych elementów tworzących tożsamość wyznawców i ich koncepcję życia, ale jest też „wartością dla ateistów,
agnostyków, sceptyków i osób indyferentnych w stosunku do wiary” (por. wyrok z 13 grudnia 2001 r., Église métropolitaine de
Bessarabie i inni przeciwko Mołdawii, skarga nr 45701/99; wszystkie orzeczenia ETPC dostępne są w systemie HUDOC na www.hudoc.echr.coe.int).
Ochronie podlega przede wszystkim sfera przekonań osobistych i religijnych jednostki (tzw. forum wewnętrzne), które odznaczają
się pewną siłą przekonywania, powagą, spoistością i znaczeniem (por. M.A. Nowicki, Wokół Konwencji Europejskiej. Komentarz do Europejskiej Konwencji Praw Człowieka, Warszawa 2013, s. 740 i nast.; wyrok z 25 maja 1993 r., Kokkinakis przeciwko Grecji, skarga nr 14307/88 oraz wyrok z 6 listopada
2008 r., Förderkreis e.V. and Others przeciwko Niemcom, skarga nr 58911/00). Niezależność w sferze duchowej, gwarantowana
przez art. 9 ust. 1 Konwencji, nie podlega żadnym ograniczeniom. Innymi słowy, każdy korzysta z autonomii myśli, sumienia
i wyznania, co w praktyce przekłada się na swobodę wyboru systemu wartości. Inaczej jest w odniesieniu do uzewnętrzniania
(ekspresji) wyznania lub przekonań. Z art. 9 ust. 2 Konwencji wynika, że w społeczeństwie demokratycznym pewne ograniczenia
mogą okazać się konieczne, aby pogodzić interesy różnych grup i zapewnić poszanowanie przekonań każdej osoby. Korzystając
ze swych uprawnień regulacyjnych w tej dziedzinie oraz w relacjach z różnymi religiami, kultami i wyznaniami, państwo musi
pozostać neutralne i bezstronne. Wynika to z obowiązku zachowania pluralizmu i zapewnienia dobrego funkcjonowania demokracji
(zob. M.A. Nowicki, Wokół Konwencji Europejskiej. Komentarz…, s. 740 i nast.). To w tej perspektywie działania państwa limitujące rozważane wolności podlegają ocenie z punktu widzenia
legalności, konieczności i celowości (por. O. Nawrot, Klauzula sumienia w zawodach medycznych w świetle standardów Rady Europy, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 11 i nast.).
Prawo jednostki do „sprzeciwu sumienia” początkowo Europejska Komisja Praw Człowieka rozważała na tle spraw związanych z odmową
pełnienia służby wojskowej, utrzymując przez długi czas, że prawa tego nie gwarantuje ani Konwencja, ani żaden z jej protokołów
(por. np. decyzja z 6 grudnia 1991 r., Tomi Autio przeciwko Finlandii, skarga nr 17086/90). Zmiana stanowiska nastąpiła w
wyroku z 7 lipca 2011 r., Bayatyan przeciwko Armenii (skarga nr 23459/03), w którym ETPC przyjął pod wpływem przemian w państwach
europejskich i w skali międzynarodowej, że sprzeciwianie się służbie wojskowej, jeśli jest motywowane poważnym i niemożliwym
do pokonania konfliktem między obowiązkiem służby i sumieniem danej osoby albo jego głębokimi i autentycznymi przekonaniami
religijnymi lub innymi, ma wystarczającą siłę przekonywania, powagę, spójność i znaczenie, aby być objęte gwarancjami przewidzianymi
w art. 9 Konwencji.
W ocenie Wielkiej Izby ETPC nałożenie na skarżącego kary w związku z brakiem ustawowych gwarancji, jeśli chodzi o sprzeciw
sumienia, nie mogło zostać uznane za właściwe w demokratycznym społeczeństwie. Przepisy nie zapewniły bowiem odpowiedniej
równowagi pomiędzy interesem społeczeństwa a interesem jednostki, której sprzeciw nie był motywowany własną wygodą, lecz wynikał
z przekonań religijnych, które skarżący (członek wspólnoty Świadków Jehowy) wyznawał i realnie praktykował. Ponadto kara ta
nie mogła zostać uznana za jedyny konieczny środek rozwiązania konfliktów, na co wskazywało doświadczenie przeważającej większości
państw europejskich. Pogląd ten został podtrzymany w wyroku wydanym 10 stycznia 2012 r. w sprawie Bukharatyan przeciwko Armenii (skarga nr 37819/03).
3.2.4. Omawiając międzynarodowe standardy ochrony wolności sumienia w kontekście zaskarżonej regulacji, nie sposób pominąć
rezolucji nr 1763 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy z 7 października 2010 r. w sprawie prawa do sprzeciwu sumienia
w ramach legalnej opieki medycznej (dalej: rezolucja RE z 7 października 2010 r.) – ang. The right to conscientious objection in lawful medical care. Zgodnie z nią żadna osoba, szpital lub instytucja nie mogą zostać prawnie przymuszone, pociągnięte do odpowiedzialności
prawnej ani dyskryminowane ze względu na odmowę wykonania lub odmowę pomocy przy wykonaniu zabiegu przerywania ciąży, wywołania
poronienia, eutanazji lub innego czynu, który mógłby spowodować śmierć zarodka ludzkiego lub embrionu, z jakiegokolwiek powodu.
Zgodnie z rezolucją RE z 7 października 2010 r., odpowiedzialnością za zagwarantowanie poszanowania wolności myśli, sumienia
i wyznania pracowników służby zdrowia, a jednocześnie za zapewnienie pacjentom dostępu do zgodnych z prawem świadczeń zdrowotnych
bez zbędnej zwłoki, obarczone jest państwo. Ze względu na zobowiązanie państw członkowskich do zapewnienia dostępu do legalnych
świadczeń opieki medycznej i zabezpieczenia prawa do ochrony zdrowia, jak również mając na uwadze obowiązek poszanowania prawa
do wolności myśli, sumienia i religii pracowników ochrony zdrowia, Zgromadzenie Parlamentarne zachęciło państwa członkowskie
Rady Europy do opracowania wyczerpujących i przejrzystych rozwiązań definiujących i regulujących prawo do sprzeciwu sumienia
w odniesieniu do zdrowia i świadczeń medycznych, które: po pierwsze, zagwarantują prawo do sprzeciwu sumienia wobec udziału
w kwestionowanym świadczeniu; po drugie, zapewnią, że pacjenci zostaną poinformowani o sprzeciwie bez zbędnej zwłoki oraz
odesłani do innego świadczeniodawcy; po trzecie, zapewnią, że pacjenci otrzymają właściwe leczenie, szczególnie w przypadkach
nagłych (por. J. Pawlikowski, Prawo do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej. Rezolucja nr 1763 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy
z dnia 7 października 2010 r., „Studia z Prawa Wyznaniowego” t. 14/2011, s. 313 i nast.).
Chociaż rezolucja RE z 7 października 2010 r. nie ma mocy wiążącej, to nie mogła pozostawać bez znaczenia dla rozważań czynionych
w niniejszej sprawie, ponieważ ustanawia uniwersalny standard ochrony osób wykonujących zawody medyczne (por. O. Nawrot, Klauzula sumienia w zawodach medycznych..., s. 20-22). W jej świetle prawo do sprzeciwu sumienia jest bardzo szeroko zakreślone zarówno przedmiotowo, jak i podmiotowo,
gdyż obejmuje również inne niż osoby fizyczne podmioty świadczące usługi medyczne.
Należy też odnotować, że rezolucja RE z 7 października 2010 r. jest naturalną konsekwencją, przyjętego już w latach sześćdziesiątych
XX wieku, stanowiska Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy, które w uchwale nr 337 z 1967 r. w sprawie prawa do sprzeciwu
sumienia oraz w zaleceniu nr 478 z 1967 r. w sprawie prawa do sprzeciwu sumienia uznało, że możliwość skorzystania z klauzuli
sumienia jest jednym z praw człowieka.
3.3.1. Gwarancje wolności sumienia oraz religii, jako podstawowych wolności jednostki, zawiera większość powojennych konstytucji
europejskich (zob. za wielu co do ich omówienia M. Safjan, Wolność religijna w konstytucjach państw europejskich, [w:] Kultura i prawo, tom 3. Religia i wolność religijna w Unii Europejskiej. Materiały III Międzynarodowej konferencji na temat
„Religia i wolność religijna w Unii Europejskiej”, Warszawa 2-4 września 2002 r., red. J. Krukowski, O. Theisen, Lublin 2003, s. 44 i nast. oraz J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna dotycząca wolności sumienia w konstytucjach krajów Unii Europejskiej, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 231 i nast.). We wszystkich państwach wolność sumienia nie oznacza
jedynie prawa do określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem oraz wolność
od przymusu postępowania wbrew niemu. W większości państw uregulowano prawnie zagadnienie sprzeciwu sumienia (przede wszystkim
w odniesieniu do przedstawicieli profesji medycznych, żołnierzy oraz dziennikarzy).
Ochronę wolności sumienia i wyznania można uznać za klasyczny i względnie jednolicie ujęty element współczesnych porządków
konstytucyjnych. Na szczególną rangę wolności sumienia wpływa dobrze ugruntowane przekonanie, że stanowi ona nieodzowny składnik
wartości składających się na pojęcie godności osoby ludzkiej. Okoliczność ta dodatkowo sprzyja harmonizacji podstawowych zasad
i wartości konstytucyjnych większości państw europejskich zakorzenionych we wspólnej im kulturze chrześcijańskiej (por. M.
Safjan, Wolność religijna w konstytucjach..., s. 44 i nast.).
Powszechnie przyjmowana jest zasada, że każdy ma niezbywalne prawo do niezależnego określenia własnej postawy religijnej,
antyreligijnej lub indyferentnej. Wolność obejmująca wyobrażenie o tym, co boskie i transcendentne, nie może być zakłócana
lub naruszana przez państwo, toteż przymus państwowy dotyczący nakłaniania do wyznawania określonego światopoglądu lub odwodzenia
odeń – jest wykluczony (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym – status jednostki, [w:] Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym, XI Konferencja Europejskich Sądów Konstytucyjnych, Biuletyn Trybunału Konstytucyjnego, numer specjalny, Warszawa 1999, s.
15 i nast.).
W europejskich porządkach konstytucyjnych podobnie określa się także przesłanki ograniczenia zakresu wolności sumienia i wyznania.
Są to bezpieczeństwo i porządek publiczny, ochrona zdrowia, moralności publicznej oraz praw i wolności innych osób. Ewentualne
ograniczenia wynikać muszą jednak z samej Konstytucji, stanowiąc swoiste remedium na kolizję z innymi prawami konstytucyjnymi
(por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym..., s. 17).
Intymna sfera sumienia jednostki traktowana jest jako refleks uniwersalnej idei godności osoby ludzkiej. Jak stwierdził włoski
Sąd Konstytucyjny: „nie można bowiem zapewnić pełnej i skutecznej ochrony nienaruszalnym prawom człowieka bez zagwarantowania
wzajemnie powiązanej ochrony konstytucyjnej relacji intymnej i uprzywilejowanej człowieka z samym sobą” (wyrok Sądu Konstytucyjnego
Republiki Włoskiej z 16 grudnia 1991 r., C. Cost. 467/1991, za: J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna na temat klauzuli sumienia lekarzy, farmaceutów oraz pielęgniarek w prawie włoskim, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 259). Z tego punktu widzenia klauzula sumienia „może być uznana
za prawo człowieka konstytucyjnie zagwarantowane, wynikające z bezpośrednio stosowanego przepisu Konstytucji, który jest podstawą
wolności sumienia, rozumianej jako wolność życia i postępowania według własnych przekonań, o ile nie są one sprzeczne z zasadami
konstytucyjnymi” (wyrok Sądu Konstytucyjnego Republiki Włoskiej z 2 października 1979 r., N. 117, C. Cost. 117/1979, za: J.
Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna na temat klauzuli sumienia lekarzy…, s. 259).
Na mocnym konstytucyjnym fundamencie wolność sumienia (a w konsekwencji także i klauzulę sumienia) oparła także francuska
Rada Konstytucyjna, odwołując się w tym względzie do art. 10 Deklaracji praw człowieka i obywatela oraz piątego akapitu preambuły
do Konstytucji z 1946 r., w myśl którego nikt nie może być poszkodowany w swojej pracy ze względu na pochodzenie, poglądy
lub przekonania (por. decyzja Rady Konstytucyjnej z 27 czerwca 2001 r., nr 2001-446).
Za klauzulą sumienia ujmowaną jako prawo o charakterze podstawowym, którego ograniczenie może nastąpić wyjątkowo, opowiedział
się hiszpański Sąd Konstytucyjny, który za sprzeczny z konstytucją uznał projekt ustawy o aborcji, nieprzewidujący możliwości
powołania się na klauzulę sumienia przez lekarzy i personel medyczny (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym..., s. 21). Jakkolwiek wolność sumienia nie została expressis verbis wyrażona w hiszpańskiej konstytucji z 1978 r., wolność ta jest łączona z godnością osoby ludzkiej oraz wolnością „ideologiczną”
określoną w art. 16 hiszpańskiej ustawy zasadniczej. Należy ponadto odnotować wyraźną konstytucjonalizację klauzuli sumienia
jako jednego z możliwych powodów uchylenia się od służby wojskowej (por. J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna dotycząca wolności sumienia w konstytucjach…, s. 244). Analogiczne stanowisko zajął ustrojodawca niemiecki, statuując w art. 4 ustawy zasadniczej nienaruszalność wolności
wyznania, sumienia, przekonań religijnych i światopoglądowych oraz zakaz zmuszania, wbrew sumieniu, do służby wojskowej z
bronią w ręku. Zbliżone rozwiązanie odnajdujemy także w art. 15 ust. 3 Karty praw podstawowych i wolności Republiki Czeskiej
oraz art. 41 ust. 6 konstytucji portugalskiej.
Odwołanie się do klauzuli sumienia wystąpić może w różnych sytuacjach. Jakkolwiek początkowo stosowano ją w wypadku rozwiązywania
konfliktu sumienia z wypełnianiem obywatelskiego obowiązku służby wojskowej, dziś jej praktyczne znaczenie rozszerzyło się
także na wykonywanie niektórych zabiegów medycznych, w szczególności przerywania ciąży, a także zabiegów sztucznego zapłodnienia,
sterylizacji czy wspomaganego samobójstwa.
3.3.2. W większości europejskich porządków prawnych przewidziano możliwość odmowy wykonania zabiegu medycznego. Różnice regulacji
dotyczą zarówno podmiotowego, jak i przedmiotowego zakres tego prawa.
Po pierwsze, można wskazać ustawodawstwa, w których prawo to przysługuje jedynie lekarzom (m.in. Łotwa oraz szwajcarskie kantony
Zurych i Solothurn) lub też obejmuje szerszy krąg osób – pielęgniarki, położone, członków pomocniczego personelu medycznego
(m.in. Austria, Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Luksemburg, Słowacja, Wielka Brytania, Włochy oraz szwajcarskie kantony
Aargau, Appenzell, Berno, Freiburg i Lucerna). Możliwie najszerszy zakres podmiotowy przyjęto w niemieckiej ustawie z 27 lipca
1992 r. o unikaniu i pokonywaniu konfliktów związanych z ciążą, która stanowi, że nikt nie jest zobowiązany do współdziałania
przy zabiegu przerywania ciąży, oraz w belgijskiej ustawie z 28 maja 2002 r. w sprawie eutanazji, która w art. 14 zastrzega,
że nikt nie jest obowiązany uczestniczyć w eutanazji.
Po drugie, od strony przedmiotowej, w niektórych państwach klauzule sumienia mają generalny charakter, tj. odnoszą się do
wszelkiego typu zabiegów (jest tak m.in. we Francji, Hiszpanii, Włoszech i Luksemburgu). W innych państwach wprowadzono regulacje
dotyczące konkretnych zabiegów, takich jak aborcja (m.in. Austria, Niemcy, Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Luksemburg,
Łotwa, Wielka Brytania, Włochy), działania dokonywane na embrionach ludzkich (m.in. Austria, Niemcy, Francja), zabiegi sztucznego
zapłodnienia (Wielka Brytania, Włochy), eutanazja (Belgia), wspomagane samobójstwo (Holandia, Luksemburg) lub sterylizacja
w celach antykoncepcyjnych (Francja). W praktyce jednak te „rodzajowe” klauzule sumienia mogą podlegać rozszerzającej interpretacji.
Na przykład w Niemczech prawo do odmowy przysługuje także lekarzowi, który miałby wydać opinię o spełnieniu przesłanek dopuszczalności
przerwania ciąży określonych w § 218a ust. 2 i 3 niemieckiego kodeksu karnego, choć to nie on miałby przystąpić do wykonania
zabiegu (por. Zur Ausübung des Rechts, die Mitwirkung an einem Schwangerschaftsabbruch zu verweigern – Wytyczne Niemieckiego Stowarzyszenia Ginekologii i Położnictwa oraz Towarzystwa Prawa Medycznego z 2010 r.). Także we Włoszech
odmowa aborcji nie ogranicza się do tego zabiegu, lecz obejmuje czynności bezpośrednio zmierzające do usunięcia ciąży.
Jeśli chodzi o przyczyny odmowy wykonania zabiegu medycznego, niektóre systemy prawne przyznają prawo do odmowy bez względu
na powody (Belgia, Łotwa, Austria, Niemcy; klauzule szczegółowe występują także we Francji i Luksemburgu), ewentualnie mówią
o powodach osobistych lub zawodowych (klauzule ogólne we Francji i Luksemburgu), przekonaniach techniczno-naukowych (Włochy),
medycznych (m.in. szwajcarskie kantony Aargau, Appenzell, Berno, Freiburg, Lucerna) lub też wskazują, że muszą to być ważne
powody (m.in. Austria, Niemcy, szwajcarskie kantony Zurych i Solothurn). W niektórych ustawodawstwach wyrażona jest wprost
przesłanka konfliktu sumienia (Hiszpania, Holandia, Słowacja, Wielka Brytania, Włochy, szwajcarskie kantony Aargau, Berno,
Freiburg) lub względów etycznych (m.in. szwajcarskie kantony Appenzell i Lucerna).
W kilku europejskich porządkach prawnych wprowadzone zostały pewne warunki, które należy spełnić w razie odmowy świadczeń.
Może to być obowiązek poinformowania o odmowie w określonym czasie (np. „niezwłocznie”, „w odpowiednim czasie”, „w ciągu 24
godzin”, „podczas pierwszej wizyty”), obowiązek odnotowania w dokumentacji medycznej (np. w odniesieniu do odmowy wykonania
zabiegu eutanazji z przyczyn medycznych w Belgii), obowiązek przekazania dokumentacji innemu lekarzowi w celu zapewnienia
ciągłości opieki medycznej czy też obowiązek złożenia pisemnego oświadczenia.
Część europejskich ustawodawstw, uwzględniając zasadę salus aegroti suprema lex, traktuje zagrożenia życia lub zdrowia jako przesłanki ograniczenia prawa do sprzeciwu sumienia. Rozwiązanie to przyjmuje
np. francuski Kodeks zdrowia publicznego, w którym prawo odmowy opieki z powodów zawodowych lub osobistych nie dotyczy przypadków
pilnych oraz takich, w których podjęcie działań przez lekarza jest jego „ludzkim obowiązkiem”. Analogiczne rozwiązanie przewiduje
art. 67 luksemburskiego Kodeksu etyki lekarskiej.
Według niemieckiej ustawy o unikaniu i pokonywaniu konfliktów związanych z ciążą możliwość odmówienia wykonania aborcji jest
wyłączona tylko w razie gwałtownego i niedającego się inaczej odsunąć (z medycznego punktu widzenia) zagrożenia życia bądź
ciężkiego naruszenia zdrowia kobiety. Prawo do odmowy wykonania aborcji nie jest jednak wyłączone, jeśli mimo „sytuacji kryzysowej”,
zabieg ten może wykonać inna osoba, bez udziału lekarza, który wyraził sprzeciw. Niemiecki Federalny Trybunał Konstytucyjny
stworzył własną definicję „decyzji sumienia” jako: „każdej poważnej decyzji opartej na kategoriach dobra i zła, podjętej przez
jednostkę w określonej sytuacji, uznanej przez tę jednostkę za nieodzowną i wiążącą, tak że każde postępowanie niezgodne z
ową decyzją powoduje poważny dyskomfort psychiczny” (E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie sumienia w doktrynie konstytucjonalistów niemieckich w świetle ochrony prawnej wolności sumienia i religii, „Państwo i Prawo” z. 8/2014, s. 96). Także przedstawiciele niemieckiej doktryny prawa konstytucyjnego przyjmują, że państwo musi stworzyć człowiekowi
możliwość wyboru, żeby nie był on narażany na konflikty sumienia. Jego zadaniem jest ustanowienie jedynie koniecznego minimum
etycznego, a nie ustalanie treści wolności sumienia; „porządek prawny powinien być tak ukształtowany, by jednostka mogła postępować
według przyjętych przez siebie kryteriów działania” (E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie …, s. 95).
Regulację podobną do niemieckiej zawiera § 97 ust. 2 austriackiego kodeksu karnego, zgodnie z którym żaden lekarz nie jest
zobowiązany do przeprowadzania zabiegu przerywania ciąży lub do współdziałania przy takim zabiegu, chyba że zabieg ten jest,
bez możliwości jego odroczenia, niezbędny w celu ratowania ciężarnej od grożącego jej bezpośrednio oraz niemożliwego do oddalenia
w inny sposób zagrożenia życia.
W myśl włoskiej ustawy nr 194 z 22 maja 1978 r. o ochronie macierzyństwa i przerywaniu ciąży na oświadczenie zawierające odmowę
wykonywania czynności związanych z przerywaniem ciąży ze względów religijnych lub moralnych nie może powołać się członek personelu
medycznego lub pomocniczego personelu medycznego, jeżeli zajdą szczególne okoliczności tego rodzaju, że ich interwencja jest
niezbędna dla uratowania życia kobiety znajdującej się w bezpośrednim niebezpieczeństwie.
4. Wolność sumienia i religii w Konstytucji RP.
4.1. Miejsce wolności sumienia w polskim porządku konstytucyjnym.
4.1.1. Wolność sumienia i wyznania ma w Rzeczypospolitej Polskiej silną podstawę zarówno w omówionych powyżej aktach prawa
międzynarodowego, jak i w przepisach Konstytucji. Już preambuła Konstytucji zawiera odniesienie do sumienia, stanowiąc o „poczuciu
odpowiedzialności [każdego obywatela] przed Bogiem lub przed własnym sumieniem”. W art. 25 ust. 2 Konstytucji, umiejscowionym
w jej rozdziale pierwszym, ustrojodawca zdecydował, że: „Władze publiczne w Rzeczypospolitej Polskiej zachowują bezstronność
w sprawach przekonań religijnych, światopoglądowych i filozoficznych, zapewniając swobodę ich wyrażania w życiu publicznym”.
Znaczenie prawne sumienia podkreślają również, poza przepisami będącymi wzorcami kontroli w niniejszej sprawie, art. 85 ust. 3 Konstytucji (wprowadzający prawo do odmowy odbywania służby wojskowej ze względu na przekonania religijne lub wyznawane zasady moralne),
art. 48 ust. 1 Konstytucji (dotyczący prawa rodziców do wychowania dzieci zgodnie z ich własnymi przekonaniami), a także art.
233 ust. 1 Konstytucji (zakazujący ograniczania tej wolności w czasie stanu wojennego i wyjątkowego).
Niewątpliwie jednak zasadnicze znaczenie dla określenia kształtu centralnej w rozpatrywanej sprawie wolności ma art. 53 Konstytucji.
Wolność sumienia – tradycyjnie wymieniana łącznie ze swobodą wyznania, a w art. 53 ust. 1 Konstytucji wraz z wolnością religii
– zajmuje szczególne miejsce wśród praw i wolności człowieka. Dla niektórych autorów pozycja wolności sumienia i religii wynika
przede wszystkim z jej chronologicznego pierwszeństwa i merytorycznej wagi. Przyjmują oni, że „z punktu widzenia praw człowieka
wolność sumienia i wyznania jest chronologicznie pierwszą, wręcz rudymentarną wolnością, kluczową dla całego systemu praw
i wolności” (zob. J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania w Konstytucji RP, „Przegląd Sejmowy” nr 2/2006, s. 39). Jest wolnością tkwiącą w samej naturze człowieka, stąd określa się ją jako przyrodzoną,
a przez to – niezbywalną. Wolność sumienia, sama będąc podstawowym prawem człowieka, jest jednocześnie źródłem wielu innych
praw i wolności, jest swoistym „prawem praw”. Wynika to z przyjętej w Konstytucji personalistycznej koncepcji praw i wolności,
której świadectwem jest szereg jej przepisów (zob. J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania…, s. 41, 42). Inni autorzy, nie przypisując wolności sumienia i religii aż takiej rangi, wiążą ją jednak bezpośrednio ze statuowaną
w art. 30 Konstytucji godnością człowieka, która stanowi źródło wolności i praw. Godność człowieka wyraża się m.in. we wrodzonym
(immanentnym) poszukiwaniu i przeżywaniu przez niego pewnych wartości transcendentnych, do czego wyraźnie nawiązuje preambuła
do Konstytucji, tworząc tym samym podstawę uznania wolności zawartych w art. 53 Konstytucji (zob. P. Sarnecki, komentarz do
art. 53 Konstytucji, [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, t. 3, red. L. Garlicki, Warszawa 2003, pkt 4, s. 2). O wolności religii Trybunał wypowiedział się, że jest ona „nie tylko wolnością
jednostki o charakterze osobistym, lecz także zasadą ustrojową, co odpowiednio zwiększa wagę tej wolności (zob. wyrok z 10
grudnia 2014 r., sygn. K 52/13, OTK ZU nr 11/A/2014, poz. 118, cz. III, pkt 5.2 uzasadnienia).
4.1.2. Ustrojodawca polski zdecydowanie odszedł od koncepcji polegającej na przyznawaniu ochrony, gwarantowaniu czy tolerowaniu
swobody sumienia i wyznania. Takie ujęcie zakładałoby istnienie jakiegoś autorytetu uprawnionego do określania granic ochrony
czy tolerancji. Tymczasem wolność ta bywa uznawana za ponadpozytywną, aksjologicznie związaną z samą naturą człowieka, będącą
istotnym elementem jego godności. Stąd system prawny, który by jej nie gwarantował, „byłby ab initio niepełnym, nieskutecznym i nieefektywnym, a w konsekwencji także niedemokratycznym, bo odbiegającym od wzorca państwa respektującego
konieczne minimum minimorum w zakresie ochrony praw człowieka” (J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania…, s. 39). Konieczność jej poszanowania jest ściśle powiązana z poszanowaniem i ochroną godności człowieka, co jest obowiązkiem
władz publicznych.
Trybunał w swym orzecznictwie przyjmuje, że godność człowieka jest „aksjologiczną podstawą i przesłanką całego porządku konstytucyjnego”,
stanowi wartość „o centralnym znaczeniu dla zbudowania aksjologii obecnych rozwiązań konstytucyjnych” (por. M. Granat, Godność człowieka z art. 30 Konstytucji RP jako wartość i jako norma prawna, „Państwo i Prawo” z. 8/2014, s. 3 i nast., i cytowane przez autora wyroki TK z: 9 lipca 2009 r., sygn. SK 48/05, OTK ZU
nr 7/A/2009, poz. 108 oraz 30 września 2008 r., sygn. K 44/07, OTK ZU nr 7/A/2008, poz. 126). Jednocześnie Trybunał dostrzega
związek godności człowieka z konkretnymi prawami lub wolnościami i na ogół przyjmuje, że ich naruszenie „wywiera swój refleks
w stosunku do godności człowieka” (M. Granat, Godność …, s. 9). Art. 30 Konstytucji niemal nigdy nie jest powoływany samodzielnie jako wzorzec kontroli, lecz zwykle jest wiązany z
przepisem statuującym konkretną wolność lub prawo. Chociaż podmioty inicjujące kontrolę konstytucyjną najczęściej tymi samymi
argumentami uzasadniają naruszenie konkretnej wolności lub prawa oraz godności, Trybunał w wielu orzeczeniach kumuluje wzorce
kontroli, traktując godność jako wzorzec, który towarzyszy zarzutowi naruszenia innego prawa.
4.2. Normatywna treść wolności sumienia.
4.2.1. Ponieważ w rozpoznawanej sprawie wzorzec kontroli konstytucyjnej niewątpliwie stanowiła ta część przepisu art. 53 ust.
1 Konstytucji, która dotyczy wolności sumienia, do rozstrzygnięcia zbędna była głębsza refleksja nad znaczeniem zastąpienia
przez polskiego ustrojodawcę tradycyjnej formuły „wolności sumienia i wyznania” formułą „wolności sumienia i religii”. Trybunał
zwolniony jest z obowiązku analizowania, czy postanowienie zawarte w art. 53 ust. 1 Konstytucji jest treściowo tożsame z przyjętym
w ustawie z dnia 17 marca 1921 r. – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 44, poz. 267, ze zm.) oraz aktach prawa
międzynarodowego. Zwraca jednak uwagę, że według niektórych autorów – wobec zastąpienia „wolności wyznania” „wolnością religii”
– zostaje rozszerzerzona pojemność pierwszej z wolności wymienionych w art. 53 ust. 1 Konstytucji. „Wolność sumienia” musi
bowiem udźwignąć swobodę niewyznawania żadnej religii, która to swoboda – co do czego nie ma sporu – jest gwarantowana na
tym samym poziomie co wolność kultywowania dowolnej wiary. Korzystając z wolności sumienia, można „realizować zarówno «wolność
do religii» w rozumieniu konstytucyjnym, jak i «wolność od religii»” (P. Winczorek, Wolność wyznaniowa, „Państwo i Prawo” z. 4/2015, s. 7). Wynika stąd, że pojęcie sumienia w Konstytucji w istocie odrywa się od religii. Nakazy
sumienia mogą wynikać bowiem z różnych systemów wartości. Bliższa analiza zagadnienia zdecydowanie potwierdza to spostrzeżenie.
4.2.2. Pojęcie „sumienia” pojawiło się po raz pierwszy w etyce chrześcijańskiej. Wywodzi się je od św. Hieronima, który w
IV w. zaczął posługiwać się pojęciem synderesis oznaczającym przyrodzoną człowiekowi władzę odróżniania dobra od zła. U św. Tomasza z Akwinu „con-scientia” („współ-wiedza”), czyli sumienie, to zdolność do intelektualnej oceny własnych aktów jako dobrych albo złych. Podstawą tej
zdolności jest rozum, który pozwala na odróżnianie dobra od zła na poziomie konkretnych działań. Mimo niewątpliwie „chrześcijańskiego
pochodzenia”, sumienie – jako kategoria filozoficzna – w dalszym rozwoju historycznym oderwało się od swych korzeni i weszło
do kanonu pojęć uznawanych za ważne w oderwaniu od teorii teologicznych. Przez filozofów XVIII-wiecznych uważane było za element
zmysłu moralnego, w który wyposażony jest każdy człowiek od chwili urodzenia; sumienie nie jest głosem boga, lecz natury.
David Hume – w Traktacie o naturze ludzkiej – uznawał, że źródłem moralnych przekonań człowieka są jego uczucia, nie zaś rozum. „Sprzeciw sumienia” to emocjonalny bunt
przeciw obowiązującym normom postępowania. Myśliciele XIX-wieczni powątpiewali w przyrodzoną zdolność człowieka odróżniania
dobra od zła; wywodzili ją raczej z wychowania a ściślej nacisku wywieranego przez wychowawcę (James i John Stuart Millowie,
Aleksander Bain). Wiek XX przyniósł modyfikację tego wyobrażenia, wskazując na społeczeństwo jako źródło presji wywieranej
na jednostkę i w konsekwencji – kształtującej jej sumienie (Emil Durkheim). Dla Zygmunta Freuda sumienie było dyspozycją do
oceniania samego siebie według kryteriów narzuconych pod presją „kultury”, zwłaszcza potępiania siebie i samoudręczenia. „Sprzeciw
sumienia” to sygnał, że normy, które otoczenie społeczne usiłuje „wdrukować” w myślenie i postępowanie jednostki, są niespójne
(por. A. Szostek, Kategoria sumienia w etyce, [w:] Sprzeciw sumienia w praktyce medycznej – aspekty etyczne i prawne, red. P. Stanisz, J. Pawlikowski, M. Ordon, Lublin 2014, s. 15 i nast.; W. Chańska, Klauzula sumienia jako wyraz moralnego kompromisu, „Prawo i Medycyna” nr 3-4/2013, s. 31-33). Przywołane poglądy na temat sumienia dowodzą, że kategoria ta „już dość dawno oddzieliła
się od chrześcijańskich korzeni i stała się koncepcją na wskroś świecką” (W. Chańska, Klauzula…, s. 33).
4.2.3. „Sumienie” nie poddaje się prawniczemu definiowaniu. Warto odnotować, że w większości języków indoeuropejskich zachowany
został intelektualny źródłosłów polskiego terminu „sumienie”, tzn. pozostało nawiązanie do współ-wiedzy „con-scientia” (zob. A. Szostek, Kategoria sumienia w etyce…, s. 19). Współcześnie podstawę do określenia granic tego pojęcia dają wyniki badań innych dziedzin wiedzy, zwłaszcza filozofii
(etyki), antropologii, psychologii i teologii, dlatego należy uznać konieczność definiowania „wolności sumienia” odrębnie
od „wolności religii”. Według jednego z poglądów prezentowanych we współczesnej nauce niemieckiej, sumienie kształtowane jest
w komunikacji społecznej i stanowi podstawę kształtowania współżycia w społeczeństwie, w oderwaniu od wartości religijnych
i filozoficznych (por. E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie…, s. 94). Zdaniem P. Winczorka pojęcie sumienia można odnosić do „poglądów i działań o zasięgu przekraczającym wymiar religijny,
w szczególności do przekonań o charakterze areligijnym lub antyreligijnym” (P. Winczorek, Wolność…, s. 7). Sumienie stanowi imperatyw postępowania według takich wartości, jak „dobro” i „zło”, „prawda” czy „fałsz”, których
wybór jest odbierany jako wiążący i bezwarunkowo obowiązujący, pozwala na prawdziwy rozwój osobowości człowieka, będąc zarazem
podstawową konstrukcją jego osobowości psychospołecznej. Według Słownika języka polskiego (red. M. Szymczak, Warszawa 1995) sumienie to: „właściwość psychiczna, zdolność pozwalająca odpowiednio oceniać własne postępowanie
jako zgodne lub niezgodne z przyjętymi normami etycznymi”. Sumienie jako atrybut suwerenności jednostki jest więc, mówiąc
najogólniej, świadomością moralną albo zdolnością „wydawania ocen dotyczących wartości moralnej czynów człowieka, w szczególności
postępowania samego podmiotu” (K. Kosior, Sumienie, [w:] Mała encyklopedia filozofii: pojęcia, problemy, kierunki, szkoły, red. S. Jedynak, Bydgoszcz 1996, s. 448-449). Według P. Winczorka „sumienie można rozumieć jako zdolność danej osoby do
przeżywania moralnych nakazów, by zachowywać się w pewien sposób zarówno w relacji z innymi ludźmi, jak i z samym sobą” (P.
Winczorek, Wolność…, s. 7). Zdaniem B. Chyrowicz, „sumienie jest moralną samoświadomością człowieka”. Ponieważ dotyczy wprost jego moralnej autonomii,
„obrona autonomii sumienia jest w istocie obroną naszej moralnej tożsamości” (B. Chyrowicz, Moralna autonomia i klauzula sumienia, „Medycyna Praktyczna” nr 1/2014, s. 120).
Jak zauważył Trybunał w orzeczeniu z 15 stycznia 1991 r. (sygn. U 8/90, OTK w 1991 r., poz. 8), wolność sumienia nie oznacza
jedynie prawa do reprezentowania określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem,
do wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Instytucją stojącą na straży tej wolności jest tzw. klauzula
sumienia, rozumiana jako możliwość niepodejmowania działania zgodnego z prawem i powinnego, a jednocześnie sprzecznego ze
światopoglądem (przekonaniami ideologicznymi czy religijnymi) danej osoby. W wymiarze etycznym konstrukcja ta może dowodzić
prymatu sumienia nad wymaganiami prawa stanowionego, zaś na płaszczyźnie jurydycznej – zapewnia realizację wolności sumienia
i eliminuje kolizję norm prawa stanowionego z normami etycznymi, umożliwiając jednostce zachowanie godziwe – spójne z własnymi
przekonaniami.
4.2.4. Dotychczasowe ustalenia uzasadniają tezę, że choć nie dysponujemy prawniczą definicją, możliwe jest wskazanie warunków
niezbędnych do tego, by mówić o poszanowaniu wolności sumienia przez porządek prawny. Z jednej strony, jest to zapewnienie
wolności przyjmowania przez daną osobę zespołu poglądów i reguł moralnych, filozoficznych, religijnych i społecznych oraz
postępowania zgodnie z nimi; zmuszanie do działań sprzecznych z sumieniem stanowiłoby naruszenie niezbywalnej godności człowieka.
Z drugiej strony, warunkiem realizacji wolności sumienia jest zapewnienie, że nikt nie będzie zmuszał innych do podporządkowania
się nakazom, które – w swoim sumieniu – każda z tych osób uznaje za obowiązujące. W dyskusji o klauzuli sumienia wskazuje
się niebezpieczeństwo związane z rozbieżnością ocen; to samo zachowanie może być różnie oceniane przez różne podmioty w zależności
od ukształtowania ich sumień. Wprawdzie w państwie demokratycznym aksjologia Konstytucji i w konsekwencji całego systemu prawa
z założenia powinna odpowiadać wartościom uznawanym przez obywateli (prawo jest wszak stanowione przez jego przedstawicieli),
oczywiste jest jednak występowanie rozbieżności w tym zakresie. Jeśli przyjmujemy, że – w wypadku konfliktu – klauzula sumienia
pozwala powstrzymać się od zachowania oczekiwanego przez porządek prawny, może to prowadzić do naruszeń prawa i chaosu. Dlatego
podnosi się, że: „(…) oceny i płynące z nich działania oparte o głos sumienia nie mogą aspirować do miana powszechnych prawd
moralnych”; nie każde odwołanie się do sumienia jest moralnie uzasadnione i nie każde działanie dyktowane głosem sumienia
może być prawnie akceptowalne (por. W. Chańska, Klauzula…, s. 35).
Dostrzegając problemy związane z określeniem konsekwencji wolności sumienia, w szczególności niebezpieczeństwo akceptacji
relatywizmu w sferze etyki, które miałoby być skutkiem subiektywnego charakteru sumienia, Trybunał zwraca uwagę, że przedmiot
rozpoznawanej sprawy nie wymagał wypowiedzi o charakterze generalnym, odnoszących się do tych kwestii. W sprawie chodziło
wszak o zakres korzystania z klauzuli sumienia przez lekarzy, których status prawny pozwala wyeliminować szereg wątpliwości
i ograniczyć ryzyko subiektywizmu.
4.3. Wolność sumienia a status prawny lekarzy i ich podstawowe obowiązki.
4.3.1. Status prawny lekarza jest ukształtowany przez szereg aktów prawnych, z których najważniejsze, to ustawy: o zawodzie
lekarza oraz z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.; dalej: ustawa o działalności
leczniczej lub u.d.l.). Pierwsza z ustaw w art. 2 ust. 1 stanowi, że: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu (…)
świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji
chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”; w art. 2 ust. 3 ustawa przewiduje także
wykonywanie zawodu w postaci prowadzenia prac badawczych, nauczania zawodu lekarza lub kierowania podmiotem leczniczym. Zgodnie
z art. 4 u.z.l.: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami
i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”.
Według art. 30 u.z.l., który otwiera rozdział 5 u.z.l. regulujący „Zasady wykonywania zawodu lekarza”: „Lekarz ma obowiązek
udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia,
ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Art. 38 ust.
1 u.z.l. określa warunki niepodjęcia leczenia lub odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta. Z kolei art. 15 u.d.l. stanowi,
że: „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia
takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”. Dwa ostatnie przepisy, odnoszące się do lekarza i do podmiotu
leczniczego, nakładają obowiązki ustawowe, których wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury
umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza
czy nieudzielenie przez szpital świadczenia zdrowotnego osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność
prawną (w odniesieniu do lekarza nawet odpowiedzialność karną, por. M. Nesterowicz, N. Karczewska-Kamińska, Prawa pacjenta w kontekście odmowy udzielenia świadczeń medycznych przez lekarza lub szpital (w związku z klauzulą sumienia), [w:] Sprzeciw sumienia…, s. 118). Skorelowany z przepisami statuującymi obowiązki lekarzy i podmiotów leczniczych jest art. 7 ust. 1 ustawy z dnia
6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, ze zm.; dalej: u.p.p.), który
stanowi, że: „Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”.
Trybunał zwraca uwagę na różnicę w określeniu obowiązków lekarza i podmiotu leczniczego. Ustawa o zawodzie lekarza nie obciąża
lekarza ex lege obowiązkiem wykonywania świadczeń zdrowotnych, choć wykonywanie zawodu może polegać także na wykonywaniu takich świadczeń
(art. 2 ust. 1 u.z.l.). Obowiązek lekarza obejmuje „udzielanie pomocy lekarskiej” (art. 30 u.z.l. – odpowiednio art. 38 u.z.l.
odnosi się do niepodjęcia leczenia lub odstąpienia od leczenia), zaś obowiązek szpitala to „udzielanie świadczeń zdrowotnych”
(art. 15 u.d.l.). Także prawo pacjenta zostało odniesione do „świadczenia zdrowotnego” (art. 7 u.p.p.). Należy podkreślić,
że – mimo szerokiego zakresu pojęcia „świadczenie zdrowotne”, zdefiniowanego w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. – zakres ustawowego
obowiązku podmiotu leczniczego i prawa pacjenta jest wyraźnie ograniczony do przypadków, gdy ze względu na zagrożenie zdrowia
lub życia konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.
4.3.2. Z punktu widzenia przedmiotu rozpoznawanej sprawy konieczne jest odnotowanie, że lekarze – jako przedstawiciele wolnego
zawodu – związani są nie tylko normami prawa powszechnie obowiązującego określającymi zasady wykonywania ich profesji, ale
także normami korporacyjnymi, które sami w ramach samorządu przyjmują i których zobowiązują się przestrzegać. Lekarze to przedstawiciele
zawodu, dla którego zasady etyki zostały „skodyfikowane”, zanim powstały inne kodeksy i konstytucje. O poszukiwaniu etycznych
źródeł moralności i szczególnego etosu profesji medycznej świadczy treść, przypisywanej ojcu medycyny, tzw. przysięgi Hipokratesa.
W wymiarze osobistym lekarz zobowiązywał się „zachować czystym i prawym swoje życie i swoją sztukę”. W części odnoszącej się
do relacji z chorym przysięga zobowiązywała lekarza, by stosował zabiegi lecznicze wedle jego możności i rozeznania ku pożytkowi
chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy. Treść przysięgi nie pozostawia ponadto wątpliwości, że powołaniem lekarza była
ochrona życia, począwszy od poczęcia aż do śmierci – zobowiązywał się on bowiem „nigdy nikomu, także na żądanie, nie dawać
zabójczego środka ani też nie udzielać w tym względzie rady; podobnie nie dam żadnej kobiecie środka poronnego”. Do podstawowych
zasad etyki medycznej przysięga zaliczała także obowiązek zachowania w tajemnicy wszystkiego, co lekarz „przy leczeniu albo
też poza leczeniem w życiu ludzi ujrzał lub usłyszał” (tłumaczenie roty „Przysięgi Hipokratesa” za: J. Gula, Hipokrates a przerywanie ciąży (nota od tłumacza i tekst), [w:] W imieniu dziecka poczętego, red. J.W. Gałkowski, J. Gula, Rzym-Lublin 1991, s. 193 i nast.). Reguły ujęte w tzw. przysiędze Hipokratesa, w węższym lub
szerszym zakresie, są powtarzane w przyjmowanych współcześnie aktach prawnych, różnej rangi, o różnej mocy obowiązującej,
a abiturienci studiów medycznych w państwach naszego kręgu kulturowego przed uzyskaniem dyplomu uprawniającego do wykonywania
zawodu lekarza składają przyrzeczenie, którego treść jest wzorowana na przysiędze Hipokratesa. W systemie prawa polskiego
reguły te wyrażone są w Kodeksie Etyki Lekarskiej (Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991
r., dwukrotnie znowelizowana: w 1993 r. na III Krajowym Zjeździe Lekarzy oraz w 2003 r. na Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjeździe
Lekarzy; dalej: Kodeks Etyki Lekarskiej lub KEL). Kodeks Etyki Lekarskiej – nie będąc aktem prawa obowiązującego – ustanawia
niezależny od prawa zbiór norm etycznych, które mogą być inkorporowane do systemu prawa i stanowić obowiązujące lekarzy normy
postępowania (por. orzeczenie TK z 15 stycznia 1991 r., sygn. U 8/90; zob. także postanowienie TK z 7 października 1992 r.,
sygn. U 1/92, OTK w 1992 r., cz. 2, poz. 38).
Zgodnie z art. 2 ust. 1 KEL: „Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych
oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych
z tym powołaniem”. Art. 4 KEL stanowi, że: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych,
zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”. Nietrudno zauważyć, że cytowane wyżej przepisy ustawy o zawodzie
lekarza wyraźnie nawiązują (nawet numeracją) do zasad etycznych przyjętych przez samorząd lekarski. Także art. 30 u.z.l. ma
swój pierwowzór w kodeksie etyki. Art. 69 KEL stanowi bowiem, że: „Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach
nie cierpiących zwłoki (…)”, zaś w art. 3 KEL wskazano, że wiek, płeć, rasa, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie,
przynależność społeczna, sytuacja materialna, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania nie mogą być przyczyną odmowy pomocy.
Trybunał stwierdził istnienie zbieżności reguł etycznych przyjętych w Kodeksie Etyki Lekarskiej i obowiązków lekarzy wynikających
z ustaw. Obowiązek udzielania pomocy lekarskiej, wynikający z art. 30 u.z.l., wraz ze statuowanym w art. 38 ust. 1 u.z.l.
zakazem odmowy leczenia lub odstąpienia od niego, są w pełni zbieżne z postanowieniami Kodeksu Etyki Lekarskiej i wyrażają
tzw. cele wewnętrzne medycyny, które wyrastają z samej jej istoty i decydują o jej etosie (por. J. Pawlikowski, Spór o klauzulę sumienia z perspektywy celów medycyny, [w:] Sprzeciw sumienia…, s. 154-156). Trybunał stwierdził ponadto, że art. 4 u.z.l. wprost statuuje obowiązek lekarza wykonywania zawodu zgodnie z
zasadami etyki zawodowej, a zatem odsyła do Kodeksu Etyki Lekarskiej, w tym jego art. 4, który nakazuje lekarzom wykonywać
zawód zgodnie ze swym sumieniem. W konsekwencji postępowanie w zgodzie z sumieniem jest ustawowym obowiązkiem lekarza.
4.3.3. Z analizy przepisów regulujących zasady wykonywania zawodu lekarza wynika, że podstawowe obowiązki i reguły etyczne
lekarzy polskich są znane i akceptowane przez środowisko. Na ich tle nie powstają sygnalizowane wyżej wątpliwości co do nadmiernego
subiektywizmu ocen, w szczególności niebezpieczeństwo relatywizmu moralnego (por. cz. III, pkt 4.2.4 uzasadnienia). Każdy
lekarz w Polsce przyrzeka uroczyście „służyć zdrowiu i życiu ludzkiemu” (przyrzeczenie lekarskie, drugie tiret). Bierze na
siebie wykonywanie tego obowiązku według najlepszej wiedzy wobec wszystkich chorych, niezależnie od ich rasy, religii, narodowości,
poglądów politycznych i stanu majątkowego, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując im należny szacunek (trzecie tiret).
Nie ma zatem miejsca na relatywizm moralny, jeśli chodzi o podstawowy nakaz etyki lekarskiej, jakim jest „ochrona życia i
zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu” (art. 2 ust. 1 KEL). Jak zauważono
w literaturze, „sprzeciw sumienia lekarskiego najczęściej wynika bardziej z hipokratejskiej tradycji etycznej niż z przekonań
religijnych” (J. Pawlikowski, Prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia przez personel medyczny – problemy etyczno-prawne, „Prawo i Medycyna” nr 3/2009, s. 36, z odesłaniem do wypowiedzi J.K. Mason).
Wobec dokonanych ustaleń, za zdecydowanie mylące należy uznać formułowane w literaturze przykłady białych lekarzy odmawiających,
z powołaniem się na klauzulę sumienia, świadczeń ciemnoskórym pacjentom (i odwrotnie), mające wskazywać na niedopuszczalność
pozostawienia praktyk lekarskich sumieniu osób wykonujących ten zawód (zob. W. Chańska, Klauzula…, s. 36). Przykłady te, w każdym razie na tle prawa polskiego, są nierealne. Trybunał stwierdził, że wniosek Naczelnej Rady
Lekarskiej na pewno nie zmierza do zapewnienia lekarzom możliwości bezkarnego łamania zasad reguł etycznych wyrażonych w Kodeksie
Etyki Lekarskiej z powołaniem się na klauzulę sumienia. Przeciwnie, wnioskodawca przywołuje te powszechnie akceptowane reguły
dla wzmocnienia argumentów skierowanych pod adresem kwestionowanych przepisów.
4.3.4. Źródłem problemów etycznych jest natomiast rozszerzanie obowiązków lekarzy poza realizację wynikających z Kodeksu Etyki
Lekarskiej, a także z art. 30 i art. 38 u.z.l., celów wewnętrznych medycyny, które – posługując się sformułowaniem z ustawy
o zawodzie lekarza – można określić jako obowiązek udzielania pomocy lekarskiej. To rozszerzenie wynika z art. 2 ust. 1 u.z.l.,
który – określając, na czym polega wykonywanie zawodu lekarza – wskazuje na udzielanie „świadczeń zdrowotnych”, nie zaś –
pomocy lekarskiej. Typowe czynności lecznicze są w tym przepisie wymienione jako przykład świadczeń zdrowotnych („w szczególności”).
Według definicji legalnej, zawartej w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l., przez „świadczenie zdrowotne” rozumie się: „działania służące
zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów
odrębnych, regulujących zasady ich wykonywania”. Trybunał stwierdził, że językowa wykładnia przepisu nie wskazuje na rozciągnięcie
definiowanego pojęcia świadczenia zdrowotnego poza cele lecznicze. Ustawodawca, używając w końcowej części przepisu zaimka
„ich” nakazuje przyjąć, że „przepisy odrębne” mają się odnosić do zasad wykonywania działań wyliczonych w pierwszej części
przepisu, a zatem – do działań medycznych. Mimo takiego sformułowania przepisu powszechne jest przekonanie, że „świadczenia
zdrowotne” obejmują także działania o celach nieleczniczych. Co ważniejsze, sam ustawodawca czyni użytek z szerokiego rozumienia
tego pojęcia, zaliczając do świadczeń zdrowotnych świadczenia o celach wykraczających poza „działania służące zachowaniu,
ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia”. Dowodem na istnienie „przepisów odrębnych”, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt
10 u.d.l., jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.
U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) i akty wykonawcze wydane na jej podstawie
przez ministra właściwego do spraw zdrowia, które w wykazach tzw. świadczeń gwarantowanych przewidują finansowanie także działań
o celach nieleczniczych.
Trybunał stwierdził, że przedmiotem wniosku w rozpatrywanej sprawie jest właśnie margines aktywności zawodowej lekarzy, obejmujący
działania kwalifikowane w przepisach odrębnych jako świadczenia zdrowotne, które jednak nie mieszczą się w wyznaczonym w art.
30 u.z.l. podstawowym obowiązku lekarza, jakim jest udzielanie pacjentowi pomocy medycznej. Choć zarówno zarzuty wniosku,
jak i stanowiska uczestników postępowania zostały sformułowane w sposób generalny, jako dotyczące wszelkich sytuacji, w których
lekarz może odmówić świadczenia medycznego ze względu na sprzeciw sumienia, w tle sprawy wyraźnie rysują się żywo dyskutowane
współcześnie świadczenia związane z ludzką prokreacją, a zwłaszcza przerwaniem ciąży. Nie odnosząc się do tych kwestii, na
obecnym etapie analizy Trybunał zwraca uwagę tylko na ten aspekt problemu, który wiąże się wprost z obawami o zbytni subiektywizm
lekarskiego sumienia. Trybunał uznał mianowicie, że zachowanie podstawowego imperatywu moralnego, obowiązującego wszystkich
lekarzy, tj. nakazu ochrony życia i zdrowia ludzkiego, nie pozostawia swobody działania dyktowanego sumieniem poszczególnych
przedstawicieli zawodu. Nie ma tu miejsca na relatywizm moralny. Problemem jest natomiast rozstrzygnięcie fundamentalnej kwestii
antropologicznej, tj. kwestii początku życia (zob. B. Chyrowicz, Moralna autonomia…, s. 121).
4.4. Pierwotny charakter klauzuli sumienia w odniesieniu do lekarzy.
4.4.1. Jak wynika z dotychczasowych ustaleń, w demokratycznym państwie prawnym wyrazem prawa do postępowania zgodnie z własnym
sumieniem, a w konsekwencji także wyrazem wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu, jest klauzula sumienia
(por. J. Pawlikowski, Prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia…, s. 29). Wolność sumienia musi bowiem przejawiać się także w możliwości odmowy wykonania obowiązku nałożonego zgodnie z prawem
z powołaniem się na przekonania naukowe, religijne lub moralne. Pogląd, że prawo do sprzeciwu sumienia znajduje podstawę w
wyrażonej w art. 53 ust. 1 Konstytucji wolności sumienia i religii, podzielany jest niemal powszechnie w doktrynie (por. m.in.
K. Szczucki, Klauzula sumienia – uwagi de lege lata i de lege ferenda, „Studia Iuridica” nr 50/2009, s. 168-169; R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2014, s. 155-156, M. Skwarzyński, Sprzeciw sumienia w adwokaturze, [w:] Standardy bezstronności światopoglądowej władz publicznych, red. A. Mezglewski, A. Tunia, Lublin 2013, s. 219; A. Zoll, Charakter prawny klauzuli sumienia, „Medycyna Praktyczna” nr 1/2014, s. 100-101). Podziela go również Rzecznik Praw Obywatelskich (por. wystąpienie Rzecznika
Praw Obywatelskich z 21 lipca 2014 r. skierowane do Ministra Zdrowia, nr I.812.8.2014.AM; dalej: pismo RPO z 21 lipca 2014
r.). W. Johann i B. Lewaszkiewicz-Petrykowska stwierdzają, że: „na straży tej wolności [sumienia] stoi prawo powołania się
na klauzulę sumienia i odmowy wykonania czynności sprzecznej z własnym sumieniem. (…) Nie można chronić w sposób rzeczywisty
nienaruszalnych praw człowieka, bez ochrony jego sumienia. Wolność sumienia odzwierciedla bowiem godność człowieka. Jej ochrona
jest niezbędna dla gwarantowania istotnej treści niektórych podstawowych praw, takich jak wolność wyrażania własnych przekonań
etycznych, filozoficznych lub religijnych. (…) Możliwość powołania się na klauzulę sumienia uznawana jest za prawo o charakterze
fundamentalnym, którego ograniczenie nastąpić może zupełnie wyjątkowo” (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym..., s. 21). Prawo jednostki do odwołania się do „klauzuli sumienia” stoi zatem na straży nie tylko wolności sumienia, ale także
godności osoby ludzkiej, która jest prawem przyrodzonym i niezbywalnym.
4.4.2. W doktrynie prezentowany jest jednak także – leżący u podstaw stanowiska Prokuratora Generalnego i Ministra Zdrowia
w rozpatrywanej sprawie – pogląd, zgodnie z którym możliwość powołania się na klauzulę sumienia stanowi sytuację wyjątkową,
a kwestionowany art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. ustanawia jedynie „przywilej” lekarzy (por. E. Dyttus, Klauzula sumienia – przywilej lekarza, problem pacjenta, [w:] Lege artis: problemy prawa medycznego, red. J. Haberko, R. D. Kocyłowski, B. Pawelczyk, Poznań 2008, s. 148; E. Zielińska, [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. E. Zielińska, Warszawa 2008, s. 554; W. Brzozowski, Uzewnętrznianie przynależności religijnej. Zagadnienia systemowe, [w:] Prawne granice wolności sumienia i wyznania, red. R. Wieruszewski, M. Wyrzykowski, J. Kondratiewa-Bryzik, Warszawa 2012, s. 278 i nast.). Tak też przyjęto w stanowisku
Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN nr 4/2013 z 12 listopada 2013 r. w sprawie tzw. klauzuli sumienia. Przyjęcie takiego
poglądu oznaczałoby, że ustawodawca ma pełną swobodę kształtowania takiego „przywileju” w odniesieniu do lekarzy.
4.4.3. W ocenie Trybunału, pogląd ten pozostaje w oczywistej sprzeczności z przedstawionymi wyżej standardami ukształtowanymi
na podstawie aktów prawa międzynarodowego, a także z rangą, jaką powszechnie przyznaje się wolności wynikającej z art. 53
ust. 1 Konstytucji. W ich świetle prawo do sprzeciwu sumienia powinno być uznane za prawo pierwotne względem jego ograniczeń.
Taka też wykładnia prezentowana była w dotychczasowym orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego, który przyjął istnienie w polskim
systemie prawnym konstrukcji klauzuli sumienia – w odniesieniu do lekarzy zobowiązanych do wydania orzeczenia o dopuszczalności
przerwania ciąży oraz wykonania zabiegu przerwania ciąży – jeszcze przed jej oficjalnym skodyfikowaniem w przepisach rangi
ustawowej (por. orzeczenie TK z 15 stycznia 1991 r., sygn. U 8/90; zob. także postanowienie TK z 7 października 1992 r., sygn.
U 1/92). W orzeczeniu Trybunału o sygn. U 8/90 istnienie takiej klauzuli w odniesieniu do lekarzy wyprowadzono zarówno z art.
82 ust. 1 konstytucji z 1952 r. (zapewniającego obywatelom wolność sumienia i wyznania), jak i art. 18 MPPOiP. W świetle uzasadnienia
tego orzeczenia nie ulega wątpliwości, że art. 39 u.z.l. nie kreuje przywileju dla lekarza, gdyż wolność sumienia każdego
człowieka jest kategorią pierwotną i niezbywalną, którą prawo konstytucyjne oraz regulacje międzynarodowe jedynie poręczają.
Wolność sumienia – w tym ten jej element, którym jest sprzeciw sumienia – musi być więc respektowana niezależnie od tego,
czy istnieją przepisy ustawowe ją potwierdzające.
4.4.4. Przeciwko przedstawionemu ujęciu klauzuli sumienia, jako klauzuli generalnej, wynikającej wprost z Konstytucji, zgłaszany
bywa argument, którego sens sprowadza się do pytania, dlaczego prawo sprzeciwu sumienia – rzekomo przysługujące wszystkim
podmiotom – uregulowane jest w odniesieniu do lekarzy. Brak stosownych unormowań w odniesieniu do wielu innych zawodów ma
dowodzić tezy, że to ustawa, a nie Konstytucja, jest źródłem lekarskiego „przywileju”. Odpierając ten zarzut, Trybunał stwierdził,
że decyzja ustawodawcy o wyartykułowaniu klauzuli sumienia w ustawie regulującej wykonywanie zawodu lekarza ma głębokie uzasadnienie.
Nie sposób zaprzeczyć, że przedstawiciele tego zawodu konfrontowani są na co dzień z przypadkami wymagającymi podejmowania
decyzji, których konsekwencje mogą prowadzić nawet do śmierci człowieka. Jak słusznie zauważono: „Biorąc pod uwagę istotę
dylematów, które niesie ze sobą rozwój nauk i technik medycznych, konflikty sumienia, na które narażeni są przedstawiciele
zawodów medycznych, wydają się wyjątkowo newralgiczne, dotykają bowiem wartości najbardziej podstawowych, także z punktu widzenia
państwa prawa” (O. Nawrot, Prawa człowieka, sprzeciw sumienia i państwo prawa, [w:] Sprzeciw sumienia…, s. 109). Poza wskazaniem na wymiar praktyczny ustawowego ujęcia klauzuli sumienia w odniesieniu do lekarzy, szczególnie należy
zaakcentować prawne znaczenie tego unormowania. Jak wyżej wskazano (por. cz. III, pkt 4.3.2 uzasadnienia), działanie w zgodzie
z sumieniem w przypadku lekarzy jest nie tylko korzystaniem przez nich z wolności konstytucyjnej i wykonywaniem powinności
moralnej, lecz obowiązkiem ustawowym, wynikającym z art. 4 u.z.l. w związku z art. 4 KEL. W konsekwencji lekarz w swej działalności
zawodowej może znaleźć się w sytuacji konfliktu dwóch ciążących na nim z mocy ustawy obowiązków: z jednej strony – obowiązku
wykonania świadczenia zdrowotnego, z drugiej – działania w zgodzie z sumieniem. Szczególna regulacja zawarta w art. 39 u.z.l.
rozstrzyga ten konflikt, chroniąc lekarza przed odpowiedzialnością z tytułu naruszenia obowiązku.
4.4.5. Podsumowując, Trybunał uznał, że prawo lekarza do powołania się na klauzulę sumienia w obrębie stosunków prawa medycznego
wynika nie z art. 39 u.z.l., lecz bezpośrednio z przepisów konstytucyjnych i aktów prawa międzynarodowego. Nie ma zatem podstaw
do formułowania odrębnego prawa do „klauzuli sumienia”, a – w konsekwencji – nie ulega wątpliwości, że ustawodawca nie może
dowolnie kształtować tego „przywileju” albo go znosić, lecz musi respektować konstytucyjne warunki ustanawiania ograniczeń
wolności i praw człowieka i obywatela (art. 30 oraz art. 31 ust. 3 Konstytucji).
Trybunał zdecydowanie odrzucił zatem stanowisko Prokuratora Generalnego i Ministra Zdrowia, znajdujące wsparcie w kilku opracowaniach
naukowych, których autorzy przyjmują, że możliwość odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza stanowi jego przywilej.
W ocenie Trybunału, prawo lekarza, jak każdej innej osoby, do powstrzymania się od działań sprzecznych z własnym sumieniem
wypływa wprost z wolności gwarantowanej przez Konstytucję, a zatem także w braku unormowania w art. 39 u.z.l. lekarz mógłby
odmówić świadczenia z powołaniem się na sprzeciw sumienia. Jednakże na lekarzu spoczywa ponadto ustawowy obowiązek działania
w zgodzie z sumieniem; bez art. 39 u.z.l. zwolnienie z tego obowiązku nie byłoby oczywiste.
4.5. Wnioski dotyczące kontroli konstytucyjnej.
Przed przystąpieniem do konstytucyjnej oceny norm zakwestionowanych we wniosku NRL, Trybunał uznał za użyteczne poczynić kilka ustaleń wstępnych
odnoszących się do wszystkich zarzutów, tak by uniknąć powtórzeń oraz uporządkować dalszą analizę. Otóż mimo sygnalizowanej
powyżej (cz. III, pkt 4.4 uzasadnienia) rozbieżności poglądów co do statusu klauzuli sumienia, Trybunał stwierdził, że uczestnicy
postępowania są zgodni co do pewnych kwestii.
Po pierwsze, wolność sumienia, będącą głównym wzorcem kontroli konstytucyjnej w rozpatrywanej sprawie, wszyscy uczestnicy
postępowania traktują jako wolność fundamentalną, mającą umocowanie nie tylko w Konstytucji, ale także w aktach prawa międzynarodowego.
Po drugie, uczestnicy postępowania zgadzają się, że kwestionowane we wniosku przepisy u.z.l. wprowadzają ograniczenia korzystania
przez lekarzy z wolności sumienia.
Po trzecie, wszyscy – w założeniu – dopuszczają ograniczenia tej wolności. Co więcej, w rozpatrywanej sprawie w zasadzie nie
pojawia się problem wskazania źródła klauzuli limitującej wolność sumienia, choć – teoretycznie – mogłyby tu konkurować dwa
przepisy, tj. art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz art. 53 ust. 5 Konstytucji. Trybunał zwraca uwagę, że zbudowany z 7 ustępów
art. 53 Konstytucji zawiera własną klauzulę limitacyjną, a mianowicie w ust. 5 określa warunki dopuszczalnego ograniczenia
„wolności uzewnętrzniania religii”. Przepis ten w istotnej mierze powtarza treść art. 31 ust. 3 Konstytucji. Jednak dopuszcza
ograniczenie wolności „z jednej strony w ramach nieco węższych, niż występuje to w art. 31 ust. 3 (formalna niedopuszczalność
ograniczeń z uwagi na «ochronę środowiska» (…), a z drugiej strony, na pozór znacznie szerszym, choćby przez brak wymogu proporcjonalności
wprowadzanych ograniczeń czy formalną dopuszczalność zniszczenia także «istoty» tych wolności)” (P. Sarnecki, komentarz do
art. 53 Konstytucji, [w:] Konstytucja…, pkt 16, s. 9-10). W rozpatrywanej sprawie, inaczej niż to miało miejsce na tle sprawy rozstrzygniętej wyrokiem TK z 10 grudnia
2014 r., sygn. K 52/13 (cz. III, pkt 7 uzasadnienia), nie zachodzi potrzeba rozstrzygania, jaki jest stosunek obu przywołanych
przepisów, gdyż o ich konkurowaniu można mówić tylko w odniesieniu do ograniczeń wolności uzewnętrzniania religii. Wobec jednoznacznego
określenia w art. 53 ust. 5 Konstytucji zakresu jego stosowania w odniesieniu do jednej tylko z dwu wolności wskazanych w
art. 53 ust. 1 Konstytucji, tj. wolności religii (w jej aspekcie zewnętrznym), trudno przyjąć, by ta szczególna klauzula limitacyjna
odnosiła się także do wolności sumienia. W szczególności należy podkreślić, że wnioskodawca zarzuca naruszenie art. 53 ust.
1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji (a nie z art. 53 ust. 5 Konstytucji). Wolność sumienia, w przekonaniu wszystkich
uczestników postępowania, może być ograniczana z zachowaniem wyrażonej w art. 31 ust. 3 Konstytucji zasady proporcjonalności.
Wnioskodawca twierdzi wprawdzie, że w pewnym zakresie ograniczenia nie są w ogóle dopuszczalne (art. 53 ust. 7 Konstytucji),
jednak wśród wzorców kontroli wskazanych w odniesieniu do trzeciego i czwartego zarzutu został powołany także art. 31 ust.
3 Konstytucji, będący na gruncie polskiego prawa podstawą przeprowadzenia testu proporcjonalności, niezbędnego do oceny konstytucyjnej
dopuszczalności wprowadzanych przez ustawodawcę kompromisów w dziedzinie ochrony wolności i praw.
Zdecydowana rozbieżność stanowisk: z jednej strony wnioskodawcy, z drugiej – Marszałka Sejmu i Prokuratora Generalnego, dotyczy
wyników przeprowadzenia testu proporcjonalności. W ocenie wnioskodawcy, kwestionowane przepisy „nie przechodzą go pozytywnie”,
co zdecydowało o wystąpieniu do Trybunału Konstytucyjnego. Natomiast pozostali uczestnicy uważają, że wskazane we wniosku
ograniczenia są – z różnych względów – konieczne, a zatem mieszczą się w zakresie dopuszczalnych ograniczeń praw i wolności
konstytucyjnych. Trybunał skupił się zatem na badaniu, czy niewątpliwe ograniczenia wolności sumienia lekarzy są dopuszczalne
w demokratycznym porządku prawnym.
5. Ocena zgodności z Konstytucją art. 39 zdanie pierwsze w związku z art. 30 u.z.l. (obowiązek lekarza udzielenia świadczenia
zdrowotnego w przypadkach niecierpiących zwłoki).
5.1. Zakres rozpoznania zarzutu.
5.1.1. Treść normatywna art. 39 u.z.l. to deklaracja przysługującej lekarzowi możliwości powstrzymania się od wykonania świadczenia
zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, w terminologii prawniczej określanej skrótowo jako klauzula sumienia. Pozornie można
by sądzić, że z przepisu tego wynika prawo lekarza do odmowy podejmowania działań sprzecznych z sumieniem. Jednak z perspektywy
dokonanych wyżej ustaleń Trybunał uznał, że art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. stanowi egzemplifikację („urzeczywistnienie”) –
w odniesieniu do lekarzy – wyrażonej w art. 53 ust. 1 Konstytucji wolności sumienia (por. cz. III, pkt 4.4 uzasadnienia).
Utrzymując tę samą perspektywę, Trybunał stwierdził, że zasadnicze znaczenie normatywne przypada nie deklarowanej w art. 39
zdanie pierwsze u.z.l. możliwości odmowy zachowania sprzecznego z sumieniem lekarza, lecz ograniczeniom tej wolności płynącym
z ocenianego przepisu.
5.1.2. Pierwszym z tych ograniczeń, niewątpliwie najbardziej doniosłym, jest wskazanie sytuacji, gdy lekarz – mimo sprzeciwu
sumienia – jest zobowiązany wykonać świadczenie. Z zestawienia art. 39 z art. 30 u.z.l. wynika, że lekarz nie może powstrzymać
się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, jeżeli zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo
utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju jego zdrowia oraz w innych przypadkach
niecierpiących zwłoki. Wyłączenie możliwości powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia w sytuacjach zagrożenia życia
lub zdrowia pacjenta, a więc w pierwszych trzech wypadkach określonych w przywołanej normie, nie jest objęte wnioskiem NRL.
Nałożenie na lekarza obowiązku udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, której życie lub zdrowie są bezpośrednio i w poważnym
stopniu zagrożone, wnioskodawca uważa za uzasadnione w świetle etyki lekarskiej i charakteru wykonywanego przez lekarza zawodu.
Można dodać, że znajduje ono uzasadnienie także w hierarchii wartości konstytucyjnych. Sytuacje zagrożenia życia lub poważnego
zagrożenia zdrowia mogą być bowiem traktowane jako wypadki, w których jedno dobro (swoboda sumienia lekarza) zostaje ograniczone
przez dobra innych pomiotów (życie i zdrowie pacjentów). Naczelna Rada Lekarska kwestionuje obowiązek wykonania świadczenia
zdrowotnego, sprzecznego z sumieniem lekarza, tylko w takim zakresie, w jakim obejmuje on „inne przypadki niecierpiące zwłoki”.
5.1.3. Wnioskodawca zarzuca, że przedstawiona norma narusza art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30
i art. 31 ust. 3 Konstytucji, przy czym – jeśli chodzi o pierwszy wzorzec – w ocenie NRL doszło zarówno do naruszenia wywodzonej
z art. 2 zasady prawidłowej legislacji i określoności przepisów prawnych, jak i do naruszenia zasady demokratycznego państwa
prawnego. Zdaniem NRL, „ochrona wolności sumienia należy niewątpliwie do podstawowych wartości demokratycznego społeczeństwa
i państwa”. Zarzut sprzeczności z art. 30 Konstytucji został we wniosku uzasadniony w zasadzie tylko stwierdzeniem, że: „[z]muszanie
do aktywnego postępowania wbrew religii czy sumieniu (…) często bywa utożsamiane z naruszeniem godności ludzkiej (art. 30
Konstytucji)”. Z art. 65 ust. 1 Konstytucji wnioskodawca wyprowadza zakaz takiego kształtowania warunków pracy, aby z powodów
światopoglądowych pewne zawody były formalnie lub faktycznie niedostępne dla pewnych podmiotów prawa. Przymus udzielania pomocy
lekarskiej w sytuacji konfliktu sumienia jest, zdaniem wnioskodawcy, nie do pogodzenia z istotą wolności wykonywania zawodu
lekarza. Skutkiem niezastosowania się do nakazu ustawowego może być nawet ponoszenie przez lekarza odpowiedzialności karnej
za przestępstwo nieumyślne.
5.1.4. Trybunał Konstytucyjny uznał, że uzasadnienie przez wnioskodawcę zarzutów: naruszenia wyrażonej w art. 2 Konstytucji
zasady demokratycznego państwa prawnego (poza zarzutem naruszenia zasady prawidłowej legislacji) oraz statuowanej w art. 30
Konstytucji godności człowieka, będące w istocie powieleniem argumentów za sprzecznością z podstawowym wzorcem kontroli, tj.
art. 53 ust. 1 Konstytucji, nie pozwala na odrębne ich rozpatrywanie. Można się zgodzić z wnioskodawcą, że – ogólnie ujmując
– każde naruszenie wolności sumienia, ze względu na jej zakorzenienie w godności człowieka, oznacza zarazem atak na godność
osoby ludzkiej. Z kolei, ze względu na fundamentalne znaczenie ochrony godności w systemie demokratycznego państwa prawnego,
każde naruszenie wolności sumienia oznacza godzenie w fundament tegoż państwa. Jednak legislacyjne wyodrębnienie w Konstytucji
wolności sumienia i religii (art. 53 Konstytucji) nakazuje dokonywać oceny przepisów ograniczających wolność sumienia przez
pryzmat tego właśnie, „wyspecjalizowanego” przepisu. Wywodzenie tej wolności z godności człowieka i wskazanie jej fundamentalnego
znaczenia dla demokratycznego porządku ma na celu podkreślenie spoczywającej na ustawodawcy powinności udzielenia jej ochrony.
Nie znaczy to jednak, że w każdym wypadku ograniczenia wolności sumienia, bez wskazania dodatkowych argumentów, istnieje podstawa
orzeczenia niezgodności z art. 2 Konstytucji (zasada demokratycznego państwa prawnego) i art. 30 Konstytucji.
W orzecznictwie Trybunału – na tle art. 47 Konstytucji (statuującego prawo do prywatności) – przyjęto, że utożsamianie naruszenia
każdego prawa i wolności z naruszeniem godności pozbawiałoby gwarancje zawarte w art. 30 Konstytucji samodzielnego pola zastosowania
(por. wyroki TK z: 5 marca 2003 r., sygn. K 7/01, OTK ZU nr 3/A/2003, poz. 19; 4 listopada 2014 r., sygn. SK 55/13, OTK ZU
nr 10/A/2014, poz. 111). Odnosząc te uwagi odpowiednio do wolności sumienia, Trybunał w niniejszym składzie stwierdził, że
zarzuty naruszenia art. 30 oraz zasady demokratycznego państwa prawnego wyrażonej w art. 2 Konstytucji wymagają odrębnego
uzasadnienia, wykraczającego poza argumenty przywołane na poparcie zarzutu naruszenia konkretnej wolności. Przyjęcie odmiennego
stanowiska musiałoby prowadzić do uznania, że każde nieproporcjonalne ograniczenie wolności sumienia w jej aspekcie zewnętrznym
jest naruszeniem godności a także – zasady demokratycznego państwa prawnego. Ponieważ w uzasadnieniu wniosku NRL odrębnego
uzasadnienia zarzutów odnoszących się do art. 2 i art. 30 Konstytucji zabrakło, postępowanie w zakresie badania zgodności
z zasadą demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji) oraz z art. 30 Konstytucji zostało umorzone na podstawie art.
39 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa
o TK z 1997 r.), w związku z art. 134 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 1064;
dalej: ustawa o TK z 2015 r.).
5.1.5. W konsekwencji Trybunał dokonał oceny kwestionowanego przepisu z punktu widzenia wzorca kontroli konstytucyjnej, jakim
jest wyprowadzana z art. 2 Konstytucji i wyodrębniona we wniosku NRL zasada prawidłowej legislacji (cz. III, pkt 5.2 uzasadnienia)
oraz z punktu widzenia art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji (cz. III, pkt 5.3 uzasadnienia). Odniósł się
także do pozostałych, wskazanych we wniosku wzorców kontroli (cz. III, pkt 5.4 uzasadnienia).
5.2. Ocena konstytucyjności – zarzut naruszenia zasady prawidłowej legislacji (art. 2 Konstytucji).
5.2.1. Zarówno we wniosku NRL, jak i w stanowiskach uczestników postępowania kładzie się duży nacisk na kwestię poprawności
legislacyjnej posłużenia się w art. 39 u.z.l., przez odesłanie do art. 30 u.z.l., sformułowaniem „inne przypadki niecierpiące
zwłoki”. Wnioskodawca zarzuca, że ustawodawca nie określił, kiedy występują takie sytuacje, ani nie podał choćby przykładowego
wyliczenia, które mogłoby być pomocne w ich ustaleniu. Z treści art. 30 u.z.l. wynika jedynie, że są to inne wypadki niż te,
w których zwłoka w udzieleniu świadczenia zdrowotnego mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia
ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta.
Jak zauważono w doktrynie, obecne sformułowanie powoduje liczne trudności interpretacyjne i może prowadzić, z racji swej ogólności
i pojemności semantycznej, do niedopuszczalnej ingerencji w wolność sumienia przysługującą lekarzowi (por. K. Szczucki, Klauzula sumienia…, s. 171). Brak choćby przykładowego wyliczenia w ustawie o zawodzie lekarza sytuacji mogących być traktowane jako „niecierpiące
zwłoki” jest źródłem skierowanych do ustawodawcy postulatów przedstawicieli doktryny o doprecyzowanie tego, jakie przypadki
niecierpiące zwłoki wykluczają zastosowanie klauzuli sumienia (por. m.in. A. Zoll, Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych i jego granice, „Prawo i Medycyna” nr 13/2003, s. 19-20; R. Kubiak, Prawo medyczne…, s. 157).
Z jednej strony, w doktrynie prezentowane są poglądy wskazujące na konieczność szerokiej wykładni tego pojęcia, łącznie z
zobowiązywaniem lekarza do udzielenia pomocy pacjentowi nawet w sytuacjach, gdy „niezwłoczność” miałaby być uzasadniona na
przykład jedynie pilnym wyjazdem pacjenta czy też upływem terminu jego ubezpieczenia (por. E. Zielińska, Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej, Warszawa 2001, s. 352; A. Jacek, Stosowanie klauzuli sumienia przez lekarza – aspekty etyczne i prawne, [w:] Etyczne aspekty decyzji medycznych, red. J. Hartman, M. Waligóra, Warszawa 2011, s. 107). Z drugiej strony, w doktrynie niekiedy wyraża się pogląd, do którego
nawiązuje zresztą stanowisko Marszałka Sejmu, że są to: „okoliczności, w których przesunięcie w czasie momentu udzielenia
pacjentowi świadczenia zdrowotnego z powodu skorzystania przez lekarza z klauzuli sumienia bezpośrednio przekładałoby się
negatywnie na stan jego zdrowia” (M. Żelichowski, Obowiązek leczenia – przypadek niecierpiący zwłoki, „Medycyna Praktyczna” nr 2/2007, s. 171-172).
Trudności z interpretacją kwestionowanego sformułowania ustawy zauważa zresztą Marszałek Sejmu, wspominając, że normę zawartą
w art. 30 u.z.l., ze względu na jej zakres, można uznać „za zbyt radykalną i nadmiernie rygorystyczną i z tego względu rodzącą
krytykę” (s. 34 pisma). Marszałek uznaje jednak, że ta charakterystyka jest uzasadniona tylko wtedy, gdy analizujemy formułę
„inne przypadki niecierpiące zwłoki” w ogólności, w oderwaniu od obowiązków lekarza. Jeśli natomiast odczytujemy ją w kontekście
tychże obowiązków, nabiera jednoznacznej treści.
5.2.2. Trybunał podzielił zapatrywanie wnioskodawcy i cytowane wypowiedzi przedstawicieli doktryny, odnoszące się do art.
39 u.z.l., w których trafnie podnosi się, że ustawodawca posłużył się formułą niedookreśloną, pozostawiającą szeroki margines
swobody oceny. Trybunał zwraca uwagę, że źródłem trudności z ustaleniem treści normatywnej kwestionowanego przepisu jest nie
samo sformułowanie: „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, lecz posłużenie się nim w dwóch różnych kontekstach normatywnych,
jakie stanowią art. 30 i art. 39 u.z.l. Teza ta wymaga wyjaśnienia.
Trybunał Konstytucyjny w zasadzie podzielił spostrzeżenie Marszałka Sejmu, że zarzut niedookreśloności pod adresem formuły
„inne przypadki niecierpiące zwłoki” jest uzasadniony tylko wtedy, gdy formułę tę analizujemy w ogólności, w oderwaniu od
obowiązków lekarza. Odczytywana w kontekście tychże obowiązków, zdaniem Marszałka Sejmu, formuła ustawowa nabiera jednoznacznej
treści. Teza ta jest słuszna na tle art. 30 u.z.l., statuującego podstawowy, płynący wprost z ustawy, obowiązek lekarza, którym
jest udzielanie pomocy lekarskiej. W kontekście tego przepisu należy przyjąć, że „inne przypadki niecierpiące zwłoki” odnoszą
się do sytuacji związanych ze stanem zdrowia pacjenta, któremu wprawdzie nie grozi śmierć, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki
rozstrój zdrowia, ale który jednak wymaga niezwłocznej pomocy medycznej.
Analizowana formuła ustawowa przeniesiona na grunt art. 39 u.z.l. nabiera jednak innego znaczenia, które trudno sprecyzować.
Art. 39 u.z.l. traktuje bowiem – inaczej niż art. 30 u.z.l. – nie o udzielaniu pomocy lekarskiej, lecz o „wykonywaniu świadczeń
zdrowotnych”. Nawiązując do wcześniej dokonanych ustaleń (cz. III, pkt 4.3.4 uzasadnienia) Trybunał przypomina, że – po pierwsze
– pojęcie świadczenia zdrowotnego obejmuje nie tylko udzielanie pomocy lekarskiej, ale także świadczenia o celach nieleczniczych
regulowanych w odrębnych przepisach, a po drugie – ustawa o zawodzie lekarza nie traktuje „wykonywania (ogółu) świadczeń zdrowotnych”
jako ustawowego obowiązku lekarza. Obowiązek wykonywania tych, które nie mają charakteru leczniczego, może wynikać z umowy.
Ustawodawca nadał jednak art. 39 u.z.l. brzmienie wskazujące na rozszerzenie zakresu obowiązków lekarza (wynikających z art.
30 u.z.l.) w taki sposób, że obejmują one wykonywanie wszystkich świadczeń zdrowotnych. Użyta w przepisie o obowiązku udzielenia
pomocy lekarskiej (art. 30 u.z.l.) formuła: „inne przypadki niecierpiące zwłoki”, powtórzona w innej jednostce redakcyjnej,
obejmującej swym zakresem ogół świadczeń zdrowotnych (art. 39 u.z.l.), całkowicie traci klarowność. W konsekwencji na tle
art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. nie jest możliwe ustalenie, w jakich konkretnych sytuacjach „niecierpiących zwłoki” lekarz
miałby obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego wbrew swemu sumieniu.
5.2.3. Podsumowując, Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że posłużenie się w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. odesłaniem do innego
przepisu (art. 30 u.z.l.), zawierającego sformułowanie niedookreślone, prowadzi do niedających się usunąć wątpliwości co do
zakresu, w jakim ustawodawca ogranicza wolność sumienia lekarzy. Uzasadniony jest zatem zarzut naruszenia wywodzonej z art.
2 Konstytucji zasady prawidłowej legislacji.
5.3. Ocena konstytucyjności – zarzut naruszenia art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
5.3.1. Zdaniem Trybunału, zarzut wnioskodawcy skierowany przeciwko obowiązkowi lekarza wykonania – wbrew sumieniu – świadczenia
zdrowotnego w przypadkach niecierpiących zwłoki ma niewątpliwie największy ciężar gatunkowy. Ograniczenie wolności sumienia
jest najbardziej dotkliwe dla osoby, której dotyczy, gdyż oznacza przymus zachowania ocenianego przez nią jako „złe” (tzn.
niemoralne, nieetyczne) i w konsekwencji prowadzi do głębokiego dyskomfortu psychicznego („wyrzuty sumienia”). Z jednej strony
– stałe, czy choćby powtarzające się, poddawanie człowieka przymusowi działania wbrew sobie może doprowadzić do poważnych
zaburzeń, zarówno w sferze zdrowia psychicznego, jak i fizycznego, ze wszystkimi tego dalszymi skutkami. Z drugiej strony,
lekarz, który – wbrew obowiązkowi wynikającemu z art. 39 zdanie pierwsze w związku z art. 30 u.z.l. – dałby pierwszeństwo
swemu sumieniu i odmówił wykonania świadczenia zdrowotnego, naraziłby się na sankcje dyscyplinarne, łącznie ze zwolnieniem
z pracy, oraz odpowiedzialność prawną, w tym odpowiedzialność karną za przestępstwo nieumyślne. Stąd jest oczywista teza wnioskodawcy,
że na skutek zobowiązania lekarza do podejmowania działań sprzecznych z jego sumieniem, ale niecierpiących zwłoki, dochodzi
do ograniczenia wolności sumienia. Jak wyżej wspomniano, wszyscy uczestnicy postępowania są co do tego zgodni. Marszałek Sejmu
i Prokurator Generalny są jednak zdania, że kwestionowane ograniczenie jest konieczne w demokratycznym państwie, a zatem uznają,
że mieści się ono w granicach wynikających z zasady proporcjonalności, którą Konstytucja wyraża w art. 31 ust. 3. Jako prawa,
które mogą kolidować z wolnością sumienia lekarskiego, i dla których ustawodawca – zdaniem Marszałka Sejmu i Prokuratora Generalnego
– zasadnie „poświęcił” swobodę sumienia lekarzy, wskazują przy tym prawa innych osób, a mianowicie – prawo do ochrony zdrowia
(art. 68 ust. 1 Konstytucji) i ochrony życia prywatnego (art. 47 Konstytucji). Wnioskodawca nie podziela tego zapatrywania.
5.3.2. W ślad za regulacjami międzynarodowymi i powszechnie akceptowaną interpretacją przepisów Konstytucji, Trybunał przyjął,
że wyrażona w art. 53 ust. 1 Konstytucji wolność sumienia może podlegać ograniczeniom, które jednak muszą być odpowiednio
proporcjonalne, tj. spełniać kryteria (przesłanki) art. 31 ust. 3 Konstytucji. Wobec jednolitego i utrwalonego w orzecznictwie
Trybunału rozumienia tego przepisu wystarczy przypomnieć, że zasada proporcjonalności umożliwia rozstrzyganie w sytuacji,
gdy pojawia się kolizja kilku praw chronionych konstytucyjnie albo gdy ingerencja ustawodawcy dokonana w celu ochrony jednej
wartości konstytucyjnej powoduje nadmierne ograniczenie innej wartości należącej do tej kategorii. Art. 31 ust. 3 Konstytucji
określa uniwersalne kryteria, których spełnienie jest konieczne do wprowadzenia ograniczeń praw i wolności konstytucyjnych
jednostki. Zasada proporcjonalności postrzegana jest w dwóch aspektach. Aspekt formalny to wymaganie ustawowej formy wprowadzonego
ograniczenia prawa podmiotowego. Aspekt materialny polega na ocenie, czy – prawidłowe od strony formalnej – ograniczenie praw
jednostki jest uzasadnione chociaż jednym z celów wymienionych enumeratywnie w treści art. 31 ust. 3 Konstytucji. Jeżeli ten sam cel prawodawczy możliwy jest do osiągnięcia
za pomocą innego unormowania, które nakłada mniejsze ograniczenia praw i wolności, zastosowanie przez prawodawcę regulacji
bardziej dolegliwej dla podmiotu tych praw wykracza poza to, co jest konstytucyjnie konieczne (por. wyrok TK z 23 listopada
2009 r., sygn. P 61/08, OTK ZU nr 10/A/2009, poz. 150, oraz powołane tam orzecznictwo). Ocena proporcjonalności wymaga zbadania danej normy pod kątem:
– kryterium jej przydatności, a więc tego, czy jest ona w stanie doprowadzić do zamierzonych przez ustawodawcę skutków,
– kryterium jej konieczności, a więc tego, czy jest ona niezbędna dla ochrony interesu publicznego, z którym jest powiązana,
– kryterium jej proporcjonalności sensu stricto, a więc badania, czy jej efekty pozostają w odpowiedniej proporcji do nałożonych przez nią na obywatela ciężarów lub ograniczeń.
5.3.3. Trybunał przyjmuje, że pierwszym krokiem, jaki należy wykonać, aby zastosowanie testu proporcjonalności w ogóle było
możliwe i miało sens, jest ustalenie wartości, ze względu na którą ustawodawca wprowadził oceniane ograniczenie konstytucyjnej
wolności lub prawa. Z art. 31 ust. 3 Konstytucji wynika przy tym, że mogą być brane pod uwagę tylko enumeratywnie wskazane
wartości, a mianowicie: bezpieczeństwo i porządek publiczny, ochrona środowiska, zdrowie i moralność publiczna, wolności i
prawa innych osób. Dopiero po stwierdzeniu, że oceniane ograniczenie prawa lub wolności konstytucyjnej służy ochronie jednej
z tych wartości, można prowadzić dalszą analizę, tj. ustalić, czy ograniczenie było przydatne i konieczne do osiągnięcia celu
oraz czy została zachowana proporcjonalność sensu stricto, tj. czy korzyść osiągnięta w wyniku poświęcenia pierwszego dobra przewyższa dobro poświęcone.
W rozpatrywanej sprawie, oceniając z punktu widzenia zasady proporcjonalności niewątpliwe ograniczenie wolności sumienia lekarzy,
najpierw należało zapytać zatem o cel tego ograniczenia. Według założenia ustawodawcy, bronionego przez Marszałka Sejmu i
Prokuratora Generalnego, cel ten jest wskazany przez odesłanie do art. 30 u.z.l. W konsekwencji lekarz jest zobowiązany wykonać
świadczenie zdrowotne sprzeczne z jego sumieniem, „w każdym przypadku, gdy zwłoka w [jego] udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo
utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.
O ile sformułowanie ustawowe odnoszące się do przypadku „niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego
rozstroju zdrowia” pozwala zidentyfikować prawo, dla ratowania którego ustawodawca zmusza lekarza do podjęcia działań wbrew
sumieniu, o tyle sformułowanie: „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” jest zbyt ogólne z punktu widzenia wymagań testu
proporcjonalności. Trybunał uznał już, że formuła ta narusza zasady przyzwoitej legislacji, gdyż nie pozwala jednoznacznie
ustalić, w jakiej sytuacji – z różnych względów – zachodzi przypadek „niecierpiący zwłoki”. Ogólnikowość tej formuły pociąga
jednak za sobą skutek dalej idący, a mianowicie nie pozwala na identyfikację wartości czy praw konstytucyjnych, wskazanych
w art. 31 ust. 3 Konstytucji, których realizacja mogłaby uzasadniać ograniczenie wolności sumienia. Ocena przepisu ograniczającego
konstytucyjną wolność nie polega bowiem na analizie poszczególnych przypadków (stanów faktycznych), w których dochodzi lub
może dojść do kolizji wartości, lecz przebiega na poziomie tekstu prawnego, który powinien umożliwić jednoznaczne wskazanie
konkurujących ze sobą wartości. Odnosząc tę tezę do art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., Trybunał stwierdził, że nie chodzi o to,
by lekarz – w konkretnym stanie faktycznym – dokonywał oceny, czy przyczyna, dla której pacjent chce uzyskać natychmiast świadczenie
zdrowotne, w świetle Konstytucji wymaga od niego poświęcenia własnego sumienia, lecz o to, by na podstawie przepisu możliwe
było ustalenie praw konstytucyjnych, dla których ma być poświęcona wolność sumienia lekarza. Tylko jednoznaczna ich identyfikacja
otwiera drogę do ważenia wartości konstytucyjnych, które jest istotą testu proporcjonalności prowadzonego przez Trybunał Konstytucyjny.
5.3.4. Trybunał odrzucił przy tym stanowisko Marszałka Sejmu i Prokuratora Generalnego, zdaniem których ustawodawca zasadnie
„poświęcił” swobodę sumienia lekarzy ze względu na prawa innych osób, a mianowicie prawa do ochrony zdrowia (art. 68 ust.
1 Konstytucji) i ochrony życia prywatnego (art. 47 Konstytucji).
O tym, że ustawodawcy nie chodziło o ratowanie życia i zdrowia pacjenta, a zatem wartości chronionych przez art. 38 i art.
68 ust. 1 Konstytucji, najlepiej świadczy porównanie treści normy konstruowanej na podstawie art. 39 zdanie pierwsze i art.
30 u.z.l. z treścią art. 15 u.d.l. i art. 7 u.p.p. W dwóch ostatnich przepisach, odnoszących się do świadczeń zdrowotnych,
ustawodawca prawo pacjenta do natychmiastowego świadczenia i obowiązek natychmiastowego wykonania go przez podmiot leczniczy
powiązał z zagrożeniem zdrowia i życia. Obowiązek działania wbrew sumieniu, nałożony na lekarza w art. 39 zdanie pierwsze
u.z.l., idzie jednak dalej, bo obejmuje jeszcze „inne” przypadki niecierpiące zwłoki.
Przeciwko uznaniu, że prawem chronionym w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. jest prawo do prywatności pacjenta, przemawia charakter
tego prawa. Z art. 47 Konstytucji, statuującego prawo do prywatności, określanego inaczej jako wolność od ingerencji, wynika
gwarancja nienaruszalności życia prywatnego, w szerokim rozumieniu. Komentatorzy wyprowadzają z tego przepisu obowiązek państwa
powstrzymania się od wkraczania w sprawy osobiste obywateli i zabezpieczenia ich przed ingerencją innych podmiotów (por. P.
Sarnecki, komentarz do art. 47 Konstytucji, [w:] Konstytucja…, pkt 3, s. 1; B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Warszawa 2012, s. 297-298; J. Braciak, Prawo do prywatności, [w:] Prawa i wolności obywateli w Konstytucji RP, red. B. Banaszak, A. Preisner, Warszawa 2002, s. 277). W ocenie Trybunału, gwarancja wynikająca z art. 47 Konstytucji „[o]znacza,
iż państwo zobowiązuje się z jednej strony do nieingerencji w konstytucyjnie określony zakres życia jednostek, z drugiej strony
zapewnia stosowną ochronę w przypadku, gdy działania te zostały już podjęte” (wyrok z 2 kwietnia 2001 r., sygn. SK 10/00,
OTK ZU nr 3/A/2001, poz. 52; podobnie wyrok z 26 lutego 2014 r., sygn. K 22/10, OTK ZU nr 2/A/2014, poz. 15). Nawet jeśli
wyjątkowo dopuszcza się, by państwo – na podstawie art. 47 Konstytucji – nakładało obowiązek pewnej aktywności, to obowiązek
ten obciąża sam podmiot chroniony, w jego interesie (por. wyrok TK z 9 lipca 2009 r., sygn. SK 48/05). Art. 47 Konstytucji
nie daje podstaw do tego, by ustawodawca – dla ochrony prywatności jednych osób (pacjentów) – nakładał na inne (lekarzy) obowiązek
podejmowania działań sprzecznych z ich sumieniem. Oznaczałoby to, zdaniem Trybunału, przedmiotowe potraktowanie tych drugich.
5.3.5. Trybunał przyznaje, że posłużenie się przez ustawodawcę kwestionowanym sformułowaniem może w pewnych wypadkach służyć
ochronie zdrowia pacjenta, jednak oceniana norma przez swą ogólnikowość z całą pewnością może znaleźć zastosowanie także w
sytuacjach, gdy żadne z praw lub wolności chronionych konstytucyjnie nie są zagrożone. Jak wyżej podkreślano (cz. III, pkt 5.2 uzasadnienia), przesłanka „innych przypadków niecierpiących zwłoki”, w związku z bardzo
szeroką definicją świadczenia zdrowotnego, cechuje się zbyt wysokim stopniem ogólności. Jej niedookreśloność powoduje, że
„nie można ustalić charakteru konstytucyjnie chronionych wartości, ze względu na które ustawodawca decyduje się legalizować
naruszenia innej wartości konstytucyjnej” (formuła zawarta w uzasadnieniu wyroku TK z 28 maja 1997 r., sygn. K 26/96, OTK
ZU nr 2/1997, poz. 19); w rozpatrywanej sprawie – wolności sumienia. W praktyce może prowadzić to do faktycznego zakwestionowania
możliwości powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia, zwłaszcza w sytuacji subiektywistycznej interpretacji „przypadku
niecierpiącego zwłoki”, dokonywanej z perspektywy pacjenta. Poświęcenie wolności sumienia lekarza okazuje się wtedy pozbawione
podstaw, a w każdym razie – konstytucyjnie całkowicie nieuzasadnione i w związku z tym niedopuszczalne.
Podsumowując tę część oceny konstytucyjnej, Trybunał stwierdził, że w ocenianym art. 39 zdanie pierwsze w związku z art. 30
u.z.l. ustawodawca posłużył się niedookreślonym sformułowaniem, które – będąc instrumentem ograniczenia wolności sumienia
– uniemożliwia identyfikację wartości chronionej; na poziomie normatywnym nie pozwala na jednoznaczne określenie sytuacji,
gdy lekarz może odmówić świadczenia, ale przede wszystkim – nakłada na niego obowiązek działania wbrew sumieniu także w przypadkach,
gdy żadne prawa konstytucyjne nie uzasadniają poświęcenia przysługującej mu wolności. W konsekwencji Trybunał uznał, że art.
39 zdanie pierwsze w związku z art. 30 u.z.l., w badanym zakresie, jest niezgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust.
3 Konstytucji.
5.3.6. Wobec uznania, że oceniane ograniczenie swobody sumienia nie może być poddane testowi proporcjonalności ze względu
na niemożliwość ustalenia, jakie konstytucyjne wartości ustawodawca zamierza chronić kosztem sumienia lekarzy, Trybunał był
zwolniony od analizowania przesłanek, które – zgodnie z art. 31 ust. 3 Konstytucji – usprawiedliwiają ograniczenia korzystania
z konstytucyjnych wolności. Potrzeba przeprowadzenia testu proporcjonalności zaktualizowałaby się, gdyby przepis został sformułowany
w sposób pozwalający na jednoznaczną identyfikację wartości konstytucyjnej, dla której ustawodawca limituje wolność sumienia
lekarzy. Tylko na marginesie oceny konstytucyjnej art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. Trybunał zwrócił uwagę, że w świetle hierarchii
wartości konstytucyjnych trudno jest uznać, że inne prawa pacjenta, niezwiązane z jego życiem i zdrowiem, mogłyby mieć pierwszeństwo
przed wartością, jaką jest w demokratycznym państwie prawnym, wywodzona wprost z godności człowieka, wolność sumienia. Trybunał
podkreśla, że zastosowanie art. 31 ust. 3 Konstytucji jest nierozerwalnie związane z wewnętrzną hierarchią wartości konstytucyjnych.
Im cenniejsze jest więc dobro ograniczane i wyższy jest stopień tego ograniczenia, tym cenniejsza musi być wartość uzasadniająca
ograniczenia. Już w orzeczeniu Trybunału z 26 kwietnia 1995 r., sygn. K 11/94 (OTK w 1995 r., cz. 1, poz. 12) zauważono trafnie,
że surowsze standardy oceny znajdują zastosowanie w wypadku ograniczenia praw osobistych i politycznych. Ponadto art. 31 ust.
3 zdanie drugie Konstytucji zabrania naruszania „istoty wolności i praw”. W treści każdego prawa konstytucyjnego lub konstytucyjnej
wolności odnaleźć można bowiem pewne elementy podstawowe (określane często jako „rdzeń”), których istnienie jest konieczną
przesłanką zachowania przez dane prawo lub wolność swej konstytucyjnej tożsamości. Naruszenie ich powinno być uznane za nieproporcjonalne
wkroczenie w sferę praw danej jednostki (por. wyroki TK z: 20 marca 2006 r., sygn. K 17/05, OTK ZU nr 3/A/2006, poz. 30 oraz
25 lipca 2013 r., sygn. P 56/11, OTK ZU nr 6/A/2013, poz. 85).
5.4. Pozostałe wzorce kontroli.
Trybunał przyjął, że stwierdzenie niezgodności art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w związku z art. 30 u.z.l. z wywodzoną z art.
2 Konstytucji zasadą prawidłowej legislacji oraz z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, czyni zbędnym dokonywanie
kontroli z punktu widzenia pozostałych wzorców, tj. art. 18 ust. 1 i ust. 2 MPPOiP oraz art. 65 ust. 1 Konstytucji, zgodnie
z którym: „Każdemu zapewnia się wolność wyboru i wykonywania zawodu oraz wyboru miejsca pracy. Wyjątki określa ustawa”. Tylko
na marginesie tego rozstrzygnięcia Trybunał przypomina swe wcześniejsze stanowisko, zgodnie z którym ingerencja w wolność
wyboru przez jednostkę zawodu i miejsca pracy jest dopuszczalna, a jej granice są szersze, niż wynikałoby to z art. 31 ust.
3 Konstytucji, na co wyraźnie wskazuje zdanie drugie art. 65 ust. 1 Konstytucji (zob. wyrok TK z 19 marca 2001 r., sygn. K
32/00, OTK ZU nr 3/2001, poz. 50). Niezależnie od ogólnej refleksji prawnej na temat ograniczeń wolności pracy, Trybunał ocenił,
że zarysowana przez wnioskodawcę sytuacja lekarza, który ma do wyboru: albo samemu wykonać świadczenie sprzeczne z jego sumieniem,
albo zagwarantować pacjentowi jego wykonanie, albo zrezygnować w wykonywania swojego zawodu, nie znajduje zazwyczaj dostatecznego
uzasadnienia w faktach. Związek między wynikającymi z kwestionowanej normy prawnej ograniczeniami swobody sumienia a wolnością
pracy lekarzy jest zbyt odległy, by można mówić o naruszeniu tej ostatniej. W ocenie Trybunału, teza NRL, jakoby zaskarżonym
przepisem ustawodawca wprowadził faktyczne ograniczenie wolności wykonywania zawodu lekarza, ograniczenie oderwane od posiadanego
przez niego talentu i kwalifikacji, nie znajduje odzwierciedlenia w rzeczywistości.
Postępowanie w zakresie badania zgodności z art. 18 ust. 1 i ust. 2 MPPOiP oraz z art. 65 ust. 1 Konstytucji zostało więc
umorzone na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r. w związku z art. 134 pkt 3 ustawy o TK z 2015 r.
5.5. Skutki orzeczenia niekonstytucyjności.
Trybunał Konstytucyjny podkreśla, że skutkiem wyroku o zakresowej niekonstytucyjności normy budowanej na podstawie art. 39
zdanie pierwsze u.z.l. w związku z art. 30 u.z.l. nie jest ograniczenie ustawowych obowiązków lekarza, wynikających z art.
30 u.z.l. Obowiązek udzielania pomocy lekarskiej nadal obejmuje więc „inne przypadki niecierpiące zwłoki”. Wyrok Trybunału
przesądza jedynie o – wyznaczanym przez art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. – zakresie ograniczenia prawa lekarza do powołania
się na klauzulę sumienia. Lekarz, tak jak dotąd, nie będzie mógł powołać się na nią w sytuacjach, w których zwłoka w wykonaniu
takiego świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju
zdrowia pacjenta. Natomiast w innych przypadkach, z różnych przyczyn ocenianych jako niecierpiące zwłoki, będzie mógł odmówić
wykonania świadczenia zdrowotnego (niepolegającego na udzieleniu pomocy lekarskiej) niezgodnego z jego sumieniem.
6. Ocena zgodności z Konstytucją art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. (obowiązek lekarza wskazania realnych możliwości uzyskania
świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym).
6.1. Zakres rozpoznania zarzutu.
6.1.1. Drugi zarzut sformułowany przez NRL dotyczy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza odmawiającego
świadczenia zdrowotnego obowiązek wskazania „realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie
leczniczym”. Wykonanie tego obowiązku zmusza – w świetle prawa – lekarza do czynnej, konkretnej i realnej pomocy danemu pacjentowi
w uzyskaniu świadczenia, które zdaniem tego lekarza jest niezgodne z jego sumieniem (por. A. Zoll, Charakter prawny…, s. 103 oraz O. Nawrot, Sumienie lekarza a prawa człowieka w świetle standardów Rady Europy, „Medycyna Praktyczna” nr 1/2014, s. 116). Powołując się na klauzulę sumienia, nie może więc on w praktyce uchylić się od
obowiązku „pomocy” pacjentowi w otrzymaniu tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie. Literalne odczytanie zaskarżonego
przepisu czyni więc lekarza z mocy ustawy faktycznie pomocnikiem w zakresie osiągnięcia skutku, który uznaje za niegodziwy
moralnie (por. J. Pawlikowski, Prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia…, s. 39; M. Świeca, Klauzula sumienia – jako rozwiązanie kolizji norm prawa stanowionego z normami światopoglądowymi, „Prawo i Medycyna” nr 3-4/2013, s. 56; A. Zoll, Charakter prawny…, s. 103).
6.1.2. Wnioskodawca zarzuca, że przepis ten narusza art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art.
31 ust. 3 Konstytucji. Sprzeczność z art. 2 Konstytucji, zdaniem NRL, polega na nałożeniu na lekarza obowiązku niemożliwego
do wykonania, co jest równoznaczne ze stworzeniem „swoistej pułapki na obywatela”. Ponadto przepis ten, w kwestionowanym zakresie,
jest „rażąco dysfunkcjonalny i nieproporcjonalny”. Naruszenie art. 53 ust. 1 Konstytucji polega na tym, że na skutek nałożenia
bezwzględnego obowiązku informacyjnego ciążącego na lekarzu wówczas, gdy świadczenie zdrowotne sprzeciwia się jego sumieniu,
deklarowana w art. 39 u.z.l. możliwość powstrzymania się od wykonania tego świadczenia staje się „grą pozorów”. Obowiązek
informacyjny, zdaniem wnioskodawcy, ujawnia „fasadowy charakter” klauzuli sumienia; na skutek jego obowiązywania „zbiór sytuacji,
w których lekarz może powołać się skutecznie na konstytucyjnie gwarantowaną wolność sumienia jest pusty” (s. 32 wniosku).
Egzekwowanie tego obowiązku w dłuższej perspektywie prowadzi do wykluczenia z zawodu osób, które chcą się na nią powołać,
i godzi w fundament pluralistycznego i demokratycznego państwa.
6.1.3. Zarówno Marszałek Sejmu, jak i Prokurator Generalny, choć lekceważą ciężar odpowiedzialności moralnej lekarza udzielającego
informacji o realnej możliwości uzyskania świadczenia, przyznają jednak, że i w tym zakresie art. 39 zdanie pierwsze u.z.l.
ogranicza sprzeciw sumienia lekarzy. Dla oceny konstytucyjności stosują test proporcjonalności. Ograniczenie wolności sumienia
przez nałożenie obowiązku informacyjnego uznają za konieczne w państwie demokratycznym. Marszałek Sejmu stwierdza, że „[b]rak
kontestowanego przez NRL obowiązku oznaczałby, że łamane jest prawo pacjenta do informacji, gwarantowane mu przez art. 9 u.p.p.”,
które „nie przewiduje wyjątków ani ograniczeń” (s. 42 stanowiska). Na ten sam przepis jako uzasadniający nałożenie na lekarza
obowiązku informacyjnego powołuje się Prokurator Generalny.
6.1.4. Trybunał Konstytucyjny przyjął, że – podobnie jak miało to miejsce w odniesieniu do pierwszego zarzutu – wnioskodawca
nie uzasadnił odrębnie naruszenia art. 30 Konstytucji (cz. III, pkt 5.1.4 uzasadnienia). W tym zakresie postępowanie zostało
więc umorzone. Podobne rozstrzygnięcie dotyczy zarzutu naruszenia zasady prawidłowej legislacji oraz zasady zaufania do państwa
i stanowionego przez nie prawa, wynikających z art. 2 Konstytucji. Na podstawie powierzchownego uzasadnienia tych zarzutów
trudno było ustalić, w czym wnioskodawca dopatruje się niejasności ocenianego przepisu oraz dlaczego przepis ten ma stanowić
„pułapkę na obywatela”. Postępowanie dotyczące badania zgodności kwestionowanego przepisu (w ocenianym zakresie) z art. 2
Konstytucji zostało umorzone na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r. w związku z art. 134 pkt 3 ustawy o TK
z 2015 r.
6.2. Ocena konstytucyjna.
6.2.1. Konstytucyjną ocenę poddanego kontroli fragmentu przepisu Trybunał Konstytucyjny rozpoczął od zarysowania sytuacji
faktycznej, w jakiej dochodzi do zrealizowania jego hipotezy. Na tle obowiązującego brzmienia art. 39 zdanie pierwsze w związku
z art. 30 u.z.l. może do niej dojść, gdy nie występuje konieczność ratowania zdrowia lub życia pacjenta ani też jedna z okoliczności
niecierpiących zwłoki, w których to sytuacjach lekarz musi działać. Skoro musi on, nawet wbrew sumieniu, udzielić świadczenia
zdrowotnego, obowiązek informacyjny nie powstaje, ponieważ lekarz sam czyni zadość oczekiwaniu pacjenta. A contrario, obowiązek ten powstaje, gdy lekarz odmawia udzielenia świadczenia zdrowotnego. Wobec uznania przez Trybunał za niekonstytucyjne
unormowania w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek działania wbrew sumieniu, gdy zachodzą „inne przypadki niecierpiące
zwłoki”, rozszerza się krąg sytuacji, w których lekarz może odmówić świadczenia zdrowotnego. Tym samym, przynajmniej teoretycznie
(por. cz. III, pkt 7 uzasadnienia), rozszerza się zakres zastosowania ocenianego obowiązku informacyjnego.
Kolejną kwestią jest ustalenie zakresu obowiązku, jaki z mocy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. spoczywa na lekarzu. Trybunał
Konstytucyjny uznał, że wymagane przez ustawodawcę wskazanie „realnej możliwości” oznacza, że lekarz – odmawiający świadczenia
z powołaniem się na klauzulę sumienia – powinien wskazać innego lekarza lub podmiot leczniczy, co do którego może mieć uzasadnioną
okolicznościami pewność, że dane świadczenie wykona. Ze względu na jednoznaczne brzmienie przepisu należy przyjąć, że z obowiązku
tego lekarz nie może się zwolnić, kierując pacjenta do Narodowego Funduszu Zdrowia (por. L. Bosek, Prawo osobiste do odmowy działania sprzecznego z własnym sumieniem – na przykładzie lekarza, „Forum Prawnicze” nr 1/2014, s. 25). Tak właśnie rozumiana norma jest przedmiotem oceny konstytucyjnej.
Trybunał – podobnie jak wnioskodawca i uczestnicy postępowania – stoi na stanowisku, że nałożenie na lekarza obowiązku wskazania
realnej możliwości uzyskania świadczenia niezgodnego z jego sumieniem stanowi ograniczenie wolności sumienia. Konstytucyjna
gwarancja wolności sumienia chroni bowiem jednostkę nie tylko przed przymusem podjęcia bezpośredniego zamachu na chronione
dobro, lecz także przed takim postępowaniem niezgodnym z sumieniem jednostki, które pośrednio prowadzi do nieakceptowalnego
etycznie skutku, w szczególności przed przymusem współdziałania w osiąganiu celu niegodziwego (por. orzeczenie TK z 15 stycznia
1991 r., sygn. U 8/90). W tej sytuacji ocena konstytucyjna zależy od wyniku testu proporcjonalności.
6.2.2. Jego przeprowadzenie Trybunał rozpoczął od wskazania wartości konstytucyjnej, dla której – w tym wypadku – poświęcono
wolność sumienia lekarza. Z treści przepisu można wnosić, że prawem tym jest prawo do informacji. Należy jednak podkreślić,
że art. 9 u.p.p. – przyznający pacjentowi prawo do informacji i wskazywany przez Ministra Zdrowia jako źródło wartości, dla
której ustawodawca ograniczył wolność sumienia lekarza – nie wystarczy jako uzasadnienie tego ograniczenia. Należy raczej
wskazać, że prawo do informacji ma swą podstawę w art. 61 ust. 1 Konstytucji. Przepis ten, statuujący prawo obywatela, zasadniczo
odnosi się do informacji o działalności organów władzy publicznej oraz osób pełniących funkcje publiczne. Obejmuje jednak
także „uzyskiwanie informacji o działalności (…) jednostek organizacyjnych w zakresie, w jakim wykonują one zadania władzy
publicznej i gospodarują mieniem komunalnym lub majątkiem Skarbu Państwa”. Trybunał przyjmuje, że prawo ustanowione w art.
61 ust. 1 Konstytucji obejmuje także uzyskiwanie informacji na temat świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Wiąże się to ściśle z przewidzianym w art. 68 ust. 2 Konstytucji obowiązkiem władz publicznych zapewnienia wszystkim obywatelom
„równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. W tym kontekście prawo pacjenta do informacji
należy potraktować jako środek niezbędny do realizacji zadania, jakie Konstytucja nakłada na władze publiczne.
Cytowany art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowi ponadto, że „[w]arunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”. Jak wskazano
wyżej (cz. III, pkt 4.3 uzasadnienia), aktualnie obowiązujące przepisy, w szczególności ustawy: o świadczeniach opieki zdrowotnej
(wraz z rozporządzeniami wykonawczymi); z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz.
757, ze zm.); z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, ze zm.); z dnia
7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz. U. Nr
17, poz. 78, ze zm.), przewidują finansowanie ze środków publicznych nie tylko świadczeń leczniczych, lecz także świadczeń
o celach nieleczniczych, mieszczących się w szerszym pojęciu świadczeń zdrowotnych, w tym także świadczeń „wrażliwych” w tym
znaczeniu, że ich wykonywanie najczęściej wywoływać może sprzeciw sumienia personelu medycznego.
W świetle art. 68 ust. 2 Konstytucji, to ustawodawca decyduje o zakresie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Trybunał podkreśla, że ich zakres – wyznaczony aktualnie obowiązującymi przepisami – nie stanowi przedmiotu rozpoznawanej
sprawy. W konsekwencji należy uznać, że konstytucyjnym obowiązkiem państwa jest zapewnienie dostępu do tych świadczeń. O ile
państwo nie może, w celu realizacji tego obowiązku, zmuszać lekarzy do działania wbrew sumieniu, o tyle powinno zorganizować
system informacji o lekarzach, czy raczej – podmiotach leczniczych, wykonujących te świadczenia. Trybunał przyjął zatem, że
zachowanie porządku publicznego Rzeczypospolitej Polskiej, rozumianego jako zbiór zasad zapewniających funkcjonowanie społeczeństwa
oraz jego instytucji ustrojowych (por. wyrok TK z 10 kwietnia 2002 r., sygn. K 26/00, OTK ZU nr 8/A/2002, poz. 18, pkt VI
uzasadnienia), w rozpoznawanej sprawie – funkcjonowanie systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych
(art. 68 ust. 2 Konstytucji), wymaga odpowiedniego zorganizowania systemu informacji obywateli (art. 61 ust. 1 Konstytucji).
Identyfikacja wskazanych w art. 31 ust. 3 Konstytucji wartości konstytucyjnych konkurujących z wolnością sumienia lekarza
otwiera możliwość przeprowadzenia testu proporcjonalności. Należało zatem odpowiedzieć na pytania, czy nałożenie na lekarza
– korzystającego z prawa odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego – obowiązku udzielenia informacji o realnych możliwościach
uzyskania tego świadczenia „u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym” jest instrumentem przydatnym, koniecznym i proporcjonalnym
do osiągnięcia celu przyświecającego ustawodawcy, tj. umożliwienia jak najszybszego uzyskania świadczenia przez pacjenta.
6.2.3. Trybunał stwierdził, że przeprowadzenie oceny, czy kwestionowane przez wnioskodawcę ograniczenie wolności sumienia
lekarzy mieści się w granicach proporcjonalności, jest ułatwione ze względu na powszechną krytykę art. 39 zdanie pierwsze
u.z.l. jako wyrazu nieskuteczności ustawodawcy w kształtowaniu systemu informacji o świadczeniach zdrowotnych finansowanych
ze środków publicznych.
Na wadliwość unormowania od dawna zwraca się uwagę w literaturze, ale – przede wszystkim – wadliwość ta sygnalizowana była
władzom odpowiedzialnym za organizację służby zdrowia przez organy publiczne powołane do ochrony praw obywateli. Jak piszą
M. Nesterowicz i N. Karczewska-Kamińska, „Redakcja [tego] przepisu jest wadliwa, obowiązek ten powinien obciążać zakład, a
nie lekarza” (M. Nesterowicz, N. Karczewska-Kamińska, Prawa pacjenta…, s. 123). Autorzy wskazują jednocześnie na nieudane próby poprawnego ujęcia tej kwestii w rozporządzeniach Ministra Zdrowia
oraz krytycznie oceniają to, że obowiązek informacji ciągle opiera się wyłącznie na art. 39 u.z.l. i w konsekwencji – obciąża
wyłącznie lekarza. E. Zielińska, odnosząc się do analizowanego obowiązku udzielenia informacji, w ślad za innymi autorami
zwraca uwagę: „że takie wymaganie stawiane indywidualnemu lekarzowi często są nierealistyczne, gdyż np. lekarz praktykujący
prywatnie takiej możliwości nie posiada” (E. Zielińska, Klauzula sumienia, „Prawo i Medycyna” nr 13/2003, s. 30; tak też R. Kubiak, Prawo medyczne…, s. 158). Ważniejsze od oceny doktrynalnej art. 39 u.z.l. (w kwestionowanym zakresie) jest jednak stanowisko funkcjonariuszy
państwowych, których zadaniem jest ochrona praw obywateli. Na brak efektywności aktualnej regulacji zwracała uwagę pełnomocnik
rządu ds. równego traktowania, A. Kozłowska-Rajewicz, zdaniem której lekarz powołujący się na klauzulę sumienia w praktyce
nie wykonuje obowiązku informacyjnego, „ponieważ nie ma wiedzy, który lekarz tej klauzuli nie zastosuje”; obowiązek ten powinien
spoczywać na podmiocie, „który ma kontrakt z NFZ” (Kozłowska-Rajewicz chce zmian dotyczących klauzuli sumienia, dziennik „Rzeczpospolita” z 15 września 2012 r., źródło: PAP). Najistotniejsze wydaje się, że zdecydowane stanowisko w tej
kwestii zajęła Rzecznik Praw Obywatelskich w skierowanym do Ministra Zdrowia piśmie z 21 lipca 2014 r., podkreślając, że –
zgodnie z Konstytucją i prawem międzynarodowym – „nikt nie może być pociągany do odpowiedzialności ani dyskryminowany z powodu
odmowy udzielenia różnego rodzaju świadczeń z powołaniem się na klauzulę sumienia”. Rzecznik Praw Obywatelskich zwróciła jednocześnie
uwagę, że odpowiedzialnością „za zapewnienie pacjentom dostępu do zgodnych z prawem świadczeń zdrowotnych bez zbędnej zwłoki,
obarczone jest państwo” (s. 4 pisma). Taki stan rzeczy wynika, między innymi, z rezolucji RE z 7 października 2010 r. (por.
cz. III, pkt 3.2.4 uzasadnienia). Nawiązując do standardu wynikającego z Konstytucji i z zobowiązań Polski jako członka Rady Europy, Rzecznik Praw Obywatelskich
wskazała, że konieczna jest „niezwłoczna nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przenosząca obowiązek zagwarantowania
realnej możliwości uzyskania świadczenia przez pacjenta z indywidualnego lekarza na publicznoprawne podmioty instytucjonalnie
wykonujące działalność leczniczą na zlecenie państwa finansowaną ze środków publicznych” (s. 4 pisma). Rzecznik Praw Obywatelskich
dodała, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji, to władze publiczne mają obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń
opieki zdrowotnej.
Wyraźne potwierdzenie braku racjonalności kwestionowanego przez NRL rozwiązania legislacyjnego zawarte jest w stanowisku Ministra
Zdrowia z 20 sierpnia 2014 r., w którym wyjaśniono, że lekarz – odmawiający świadczenia z powołaniem się na klauzulę sumienia
– w celu uzyskania wymaganej informacji „powinien zwrócić się w tej sprawie do osoby odpowiedzialnej za organizację świadczeń
w tymże podmiocie leczniczym” (s. 22 pisma). Minister Zdrowia zakłada zatem, że są osoby, które ze względu na funkcje pełnione
w jednostkach organizacyjnych służby zdrowia finansowanych ze środków publicznych powinny posiadać informację, kto (jaki podmiot)
udziela świadczeń określonego rodzaju, gwarantowanych przez NFZ. Podobnych „rad” udzielił lekarzom Marszałek Sejmu, którego
zdaniem: „lekarz może zrealizować obowiązek przez to, że zwróci się do NFZ o stosowną informację”. Marszałek przyjął, że:
„Pozyskanie jej będzie proste i można je przyrównać do zdobywania i uaktualniania przez lekarza danych dotyczących listy leków
refundowanych (…)” (s. 43 pisma). Także Prokurator Generalny – odwołując się do licznych wypowiedzi w doktrynie – wskazał,
jakimi drogami lekarz mógłby pozyskać informację, którą jest zobowiązany przekazać pacjentowi.
6.2.4. Trybunał stwierdził, że proponowany przez uczestników postępowania oraz Ministra Zdrowia sposób pozyskiwania przez
lekarza informacji jest najlepszym dowodem na to, że: po pierwsze – istnieją różne sposoby poinformowania pacjenta o dostępności
świadczenia oraz – po drugie – sposób przewidziany w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. wydłuża drogę pacjenta do informacji i
tym samym oddala w czasie uzyskanie przez niego pożądanego świadczenia. Jeśli w rzeczywistości jest tak, jak utrzymują Marszałek
Sejmu i Minister Zdrowia, to znaczy NFZ lub osoby odpowiedzialne, zatrudnione w podmiocie leczniczym, posiadają informacje
o lekarzach lub innych jednostkach organizacyjnych wykonujących „wrażliwe” świadczenia zdrowotne, to jedynym racjonalnym i
skutecznym rozwiązaniem legislacyjnym byłoby kierowanie pacjentów po informację bezpośrednio do tych instytucji i ich pracowników,
czyli do źródła informacji.
6.2.5. Unormowanie, zgodnie z którym to indywidualny lekarz jest podmiotem zobowiązanym do udzielenia pacjentowi informacji
o realnych możliwościach uzyskania świadczenia medycznego, okazuje się zatem narzędziem nieadekwatnym do osiągnięcia celu
założonego przez ustawodawcę – zapewnienia pacjentowi jak najszybszego uzyskania świadczenia gwarantowanego przez finansowaną
ze środków publicznych służbę zdrowia. Jak słusznie zwracają uwagę przywołani obrońcy interesu obywateli, lekarz po prostu
nie posiada, a w każdym razie nie musi posiadać, wiedzy niezbędnej do udzielenia informacji; jej uzyskanie w wielu wypadkach
wymagałoby od lekarza naruszenia obowiązującego prawa. Wskazywane przez Marszałka Sejmu i Ministra Zdrowia możliwości uzyskania
tej wiedzy tylko wydłużają drogę do uzyskania informacji, ignorując przy tym obowiązujące zasady ochrony danych osobowych.
W ocenie Trybunału, porządek prawny Rzeczypospolitej Polskiej nie zawiera przepisu, który nakładałby na lekarza obowiązek
posiadania informacji o świadczeniodawcach, w tym lekarzach, wykonujących określone świadczenia zdrowotne. Zobowiązanie ich
do zdobywania wiedzy w tym zakresie może budzić wątpliwości z punktu widzenia przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, ze zm.), a także z punktu widzenia art. 53 ust. 7 Konstytucji. W
świetle tego przepisu posiadanie wiedzy o świadczeniodawcach gotowych wykonywać świadczenia „wrażliwe”, może wręcz sugerować
zastosowanie nielegalnych środków w celu pozyskania informacji. Z tych względów Trybunał zdecydowanie sprzeciwia się zrównaniu
przez Marszałka Sejmu ciążącego na lekarzu obowiązku zapoznania się z listą leków refundowanych z rzekomym obowiązkiem zdobywania
i uaktualniania wiedzy na temat potencjalnych świadczeniodawców. Uczynienie mu zadość zakłada stan permanentnego wkraczania
przez lekarza w sferę wolności sumienia innych lekarzy, naruszania tajemnicy lekarskiej i reguł rządzących ochroną danych
osobowych.
6.2.6. Jednocześnie Trybunał stwierdził, że oceniana regulacja nie jest konieczna dla zagwarantowania pacjentom dostępu do
informacji publicznej oraz zachowania porządku publicznego w demokratycznym państwie prawnym. Ustawodawca mógł i powinien
zastosować alternatywne, bardziej efektywne sposoby informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego.
Trybunał przyjął, że jeżeli dany cel (w tej sytuacji zapewnienie pacjentowi świadczenia zdrowotnego) jest możliwy do osiągnięcia z zastosowaniem innego
środka, nakładającego mniejsze ograniczenia na prawa i wolności, to zastosowanie przez ustawodawcę środka bardziej uciążliwego
wykracza poza to, co jest konieczne, a zatem narusza Konstytucję (por. wyroki TK z: 12 stycznia 2000 r., sygn. P 11/98, OTK
ZU nr 1/2000, poz. 3 oraz 23 czerwca 2009 r., sygn. K 54/07, OTK ZU nr 6/A/2009, poz. 86). Powinność ustawodawcy odmiennego
ukształtowania obowiązku informacyjnego wynika stąd, że przyjęte w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. rozwiązanie prawne nie jest
właściwym narzędziem do osiągnięcia zakładanego przez ustawodawcę celu, a w każdym razie nie jest to narzędzie optymalne.
Zdecydowanie bardziej skuteczne na drodze do zapewnienia pacjentom równego i szybkiego dostępu do świadczeń zdrowotnych byłoby
nałożenie obowiązku informacyjnego na „publicznoprawne podmioty instytucjonalne” wykonujące działalność leczniczą na zlecenie
państwa.
6.2.7. Podsumowując, Trybunał stwierdza, że wynikające z art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. ograniczenie swobody sumienia lekarza,
przez zobowiązanie go do informowania pacjenta o możliwości uzyskania świadczenia pozostającego w sprzeczności z wyznawanymi
przez niego zasadami moralnymi, nie przechodzi pozytywnie testu proporcjonalności. Nie tylko stanowi nieefektywne narzędzie
do osiągnięcia celu założonego przez ustawodawcę, ale ponadto nie jest niezbędne do jego osiągnięcia. W konsekwencji kwestionowany
przepis w zakresie, w jakim nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego
sumieniem obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie, jest
niezgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
6.2.8. Wobec stwierdzenia, że art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w kwestionowanym zakresie jest niezgodny z art. 53 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji, Trybunał uznał za zbędne dokonywanie jego oceny z punktu widzenia kolejnego, powołanego we wniosku,
wzorca kontroli, tj. art. 65 ust. 1 Konstytucji. Postępowanie w tym zakresie zostało umorzone na podstawie art. 39 ust. 1
pkt 1 ustawy o TK z 1997 r. w związku z art. 134 pkt 3 ustawy o TK z 2015 r.
7. Ocena zgodności z Konstytucją art. 39 zdanie drugie u.z.l. (obowiązek lekarza powiadomienia przełożonego).
7.1. Zakres rozpoznania zarzutu.
7.1.1. Art. 39 zdanie drugie u.z.l. zobowiązuje lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby,
korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, do uprzedniego powiadomienia
na piśmie przełożonego.
Zdaniem wnioskodawcy, przepis ten zawiera „[p]rawny nakaz ujawniania pracodawcy w formie pisemnej poglądów moralnych i religijnych”
i jako taki jest wprost sprzeczny z art. 53 ust. 7 Konstytucji, przy czym przywołany wzorzec kontroli nie podlega żadnej klauzuli
limitacyjnej (ani z art. 53 ust. 5, ani z art. 31 ust. 3 Konstytucji). Ponadto przepis jest sprzeczny z art. 53 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji, gdyż powiadomienie pracodawcy nie jest niezbędne do realizacji celów ustawodawcy. NRL zwraca
też uwagę, że kwestionowana regulacja może wywoływać tzw. efekt mrożący. Osoba, która chciałaby powołać się na klauzulę sumienia,
może bowiem tego nie uczynić przez wzgląd na to, że będzie musiała przedstawić informację o tym na piśmie przełożonemu. Także
w tym zakresie realna może być obawa lekarza przed ujawnieniem przełożonemu swojego światopoglądu i negatywnymi konsekwencjami,
które mogą się dla niego z tym faktem wiązać. Prowadzi to wnioskodawcę do sformułowania zarzutu naruszenia art. 2 Konstytucji,
gdyż przepis, wprowadzając „dyskryminację bezpośrednią ze względu na wyznanie w stosunkach pracy, narusza fundament demokratycznego
państwa prawnego” (s. 34 wniosku). Trybunał zwraca jednak uwagę, że wnioskodawca nie powołał w tym zakresie jako wzorca kontroli
art. 65 ust. 1 Konstytucji. O ile można by rozważać, czy nałożony na lekarza obowiązek poinformowania o korzystaniu z klauzuli
sumienia nie narusza prawa do pracy, o tyle zacytowane zdanie nie uzasadnia zarzutu naruszenia zasady demokratycznego państwa
prawnego.
7.1.2. Zasadniczym wzorcem kontroli ocenianego przepisu wnioskodawca uczynił art. 53 ust. 7 Konstytucji, zgodnie z którym:
„Nikt nie może być obowiązany przez organy władzy publicznej do ujawnienia swojego światopoglądu, przekonań religijnych lub
wyznania”. Cytowany przepis statuuje prawo do milczenia i jest przykładem normy przewidującej tzw. konstytucyjną „wolność
od ingerencji”. W tym wypadku chodzi o gwarancję, że władza publiczna nie będzie indagować w kwestii poglądów i w nie ingerować.
Państwo nie powinno się bowiem interesować przekonaniami swych obywateli (por. M. Pietrzak, Stosunki państwo – kościół w nowej Konstytucji, „Państwo i Prawo” z. 11-12/1997, s. 179). Zdaniem wnioskodawcy, obowiązek powiadomienia na piśmie przełożonego o odmowie
wykonywania świadczenia zdrowotnego z powodu sprzeciwu sumienia nakłada na lekarza, w sposób pośredni, obowiązek ujawnienia
swego światopoglądu. Obowiązek ten jest przy tym na lekarza nałożony w formie ustawowej, przez organy władzy publicznej.
Ponadto wnioskodawca zarzuca zaskarżonej normie naruszenie art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 oraz art. 2 Konstytucji.
7.1.3. Trybunał stoi na stanowisku, że art. 53 ust. 7 Konstytucji nie stanowi właściwego wzorca kontroli przepisu nakładającego na lekarzy obowiązek powiadomienia
przełożonego o korzystaniu z klauzuli sumienia. Za takim stanowiskiem przemawia kilka względów.
Po pierwsze, formuła art. 53 ust. 7 Konstytucji wskazuje, że przepis ten dotyczy forum internum. Chodzi wszak o zakaz domagania się „ujawnienia światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania”, czyli wyciągania na zewnątrz
tego, co ukryte jest w świadomości człowieka. Tymczasem korzystanie z klauzuli sumienia z natury rzeczy jest jawne; lekarz
zgłaszający sprzeciw sumienia działa na forum externum. Powiadomienie przełożonego, przewidziane w art. 39 zdanie drugie u.z.l., nie wymaga wskazania tkwiących w świadomości lekarza
przyczyn niewykonania określonych świadczeń, lecz tylko przekazania informacji, jakich świadczeń nie wykonuje, co odnosi się
do sfery zewnętrznej wolności sumienia.
Po drugie, choć częstą przyczyną powoływania się na klauzulę sumienia przez lekarzy są względy religijne, to – jak wynika
z wcześniejszych ustaleń (por. cz. III, pkt 4.3.3 uzasadnienia) – nie można utożsamiać powodów odmowy przez lekarzy świadczeń
ze względami religijnymi. W szczególności odmowa aborcji przez lekarzy nie może być utożsamiana z wyznaniem przez nich określonej
wiary, gdyż w tym wypadku sprzeciw sumienia lekarskiego najczęściej wynika z hipokratejskiej tradycji etycznej, nie zaś z
przekonań religijnych.
Po trzecie, wątpliwości budzi, czy sytuacja regulowana w art. 39 zdanie drugie u.z.l. mieści się w zakresie podmiotowym zakazu
wynikającego z art. 53 ust. 7 Konstytucji, który literalnie odnosi się do „organów władzy publicznej”. Tymczasem oceniany
teraz fragment przepisu wyraźnie dotyczy relacji pracowniczej i służbowej.
W konsekwencji Trybunał uznał, że art. 53 ust. 7 Konstytucji nie jest adekwatnym wzorcem kontroli kwestionowanego przepisu
w ocenianym teraz zakresie.
Na marginesie dokonanej oceny Trybunał zwraca uwagę, że nie można podzielić stanowiska wnioskodawcy, jakoby zakaz nałożony
na władze publiczne w art. 53 ust. 7 Konstytucji miał charakter absolutny i nie podlegał ograniczeniom ujętym w jej art. 31
ust. 3. Argument płynący z systematyki art. 53 Konstytucji, którego używa wnioskodawca dla uzasadnienia swego stanowiska,
jest nieprzekonujący, a ponadto posłużenie się nim jest niekonsekwentne. Wnioskodawca wskazuje, że ponieważ klauzula limitująca
wolność sumienia znajduje się w art. 53 ust. 5 Konstytucji, nie może być stosowana do limitowania „wolności od ingerencji”
regulowanej w dalszej jednostce redakcyjnej, tj. w art. 53 ust. 7 Konstytucji. Zdaniem wnioskodawcy „niedorzeczne by było”
pozbawienie doniosłości prawnej tego „przemyślanego zabiegu legislacyjnego” przez odwołanie się do art. 31 ust. 3 Konstytucji.
Trybunał przyjął, że ostatnio powołana norma ma znaczenie dla określenia dopuszczalnych ograniczeń wszystkich praw i wolności
konstytucyjnych, w tym także wolności wyrażonej w art. 53 ust. 7 Konstytucji (por. P. Sarnecki, komentarz do art. 53 Konstytucji,
[w:] Konstytucja…, pkt 16, s. 9-10 oraz W. Sobczak, Wolność myśli, sumienia…, s. 555). Ze szczególną sytuacją mamy do czynienia, gdy przepis statuujący daną wolność lub prawo zawiera własną klauzulę
limitacyjną, jak ma to miejsce np. w odniesieniu do wolności uzewnętrzniania religii. Powstaje wtedy problem, czy ta szczególna
klauzula limitacyjna wyłącza stosowanie art. 31 ust. 3 Konstytucji. Jak już Trybunał ustalił wyżej (cz. III, pkt 4.5 uzasadnienia),
w rozpoznawanej sprawie ten problem jednak się nie pojawia, gdyż art. 53 ust. 5 Konstytucji nie odnosi się do wolności sumienia.
Niekonsekwencja wnioskodawcy polega na tym, że – mimo braku w art. 53 Konstytucji szczególnej klauzuli ograniczającej odnoszącej
się do wolności sumienia deklarowanej w jego ustępie pierwszym – wnioskodawca traktuje art. 31 ust. 3 Konstytucji jako przepis
wyznaczający konstytucyjną dopuszczalność ograniczeń tej wolności (powołuje wszak jako wzorzec kontroli art. 53 ust. 1 w związku
z art. 31 ust. 3 Konstytucji). Natomiast wolność ujęta w art. 53 ust. 7 Konstytucji, właśnie ze względu na brak odnoszącego
się do niej przepisu szczególnego, miałaby – zdaniem wnioskodawcy – nie podlegać ograniczeniom wynikającym z ogólnej klauzuli
limitacyjnej, co decydowałoby o uznaniu jej za wolność o charakterze absolutnym.
7.1.4. Postępowanie w zakresie badania zgodności zaskarżonej normy z art. 2 Konstytucji, zarówno jeśli chodzi o zarzut naruszenia
demokratycznego państwa prawnego jak i wynikającej z niego zasady prawidłowej legislacji, podlega umorzeniu na podstawie art.
39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r. w związku z art. 134 pkt 3 ustawy o TK z 2015 r., ze względu na brak dostatecznego uzasadnienia.
Stwierdzenie wnioskodawcy, że obowiązek informowania przełożonego, „wprowadzając wprost dyskryminację bezpośrednią ze względu
na wyznanie w stosunkach pracy, narusza fundament państwa prawnego, a tym samym jest niezgodny z art. 2 Konstytucji” (s. 34
wniosku), nie może być uznane za wystarczającą argumentację zarzutu.
7.1.5. Jak wynika z powyższych ustaleń, spośród kilku przepisów powołanych przez wnioskodawcę wzorcem kontroli konstytucyjnej
art. 39 zdanie drugie u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza pozostającego w stosunku pracy lub stosunku służbowym
obowiązek poinformowania przełożonego o korzystaniu z klauzuli sumienia, może być tylko art. 53 ust. 1 w związku z art. 31
ust. 3 Konstytucji. Trybunał uznał bowiem, że wykonanie tego obowiązku może w pewnych wypadkach prowadzić do ograniczenia
wolności sumienia, zwłaszcza gdy pracodawca jest zainteresowany zatrudnieniem wyłącznie lekarza, który wykonuje wszystkie
świadczenia zdrowotne. W takiej sytuacji lekarz ubiegający się o przyjęcie do pracy, po to by zwiększyć szansę przyjęcia,
rzeczywiście mógłby powstrzymać się od korzystania z wolności sumienia. Dostrzegając ten „mrożący skutek” obowiązku powiadamiania
pracodawcy, Trybunał stwierdził, że o dopuszczalności ocenianej regulacji decyduje wynik testu proporcjonalności zgodnie z
art. 31 ust. 3 Konstytucji.
7.2. Ocena konstytucyjności.
7.2.1. Trybunał dostrzegł, że sformułowanie kontrolowanego przepisu może rodzić pewne wątpliwości interpretacyjne dotyczące
czasu i treści „powiadomienia”, do którego jest zobowiązany lekarz (wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach
służby) wobec przełożonego. Ustawa nie rozstrzyga bowiem, czy oświadczenie takie ma mieć charakter generalny i uprzedni, zawierać
stwierdzenie, że lekarz określonych świadczeń zdrowotnych w ogóle wykonywać nie będzie (na przyszłość), czy też ma być to
oświadczenie związane z odmową wykonaniem świadczenia wobec konkretnego pacjenta (por. A. Zoll, Prawo lekarza do odmowy…, s. 24 oraz A. Jacek, Stosowanie klauzuli sumienia…, s. 108).
Zdaniem Trybunału, odwołanie się do funkcji przepisu nakazuje przyjąć za właściwą tę pierwszą interpretację. Powiązanie obowiązku
powiadomienia z konkretnym wypadkiem odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego miałoby istotne znaczenie wówczas, gdyby to
na przełożonym ciążył obowiązek udzielenia pacjentowi informacji. Skoro jednak z analizowanych przepisów żaden obowiązek przełożonego
w tym względzie nie wynika, należy uznać, że chodzi raczej o powiadomienie aprioryczne, adresowane do przełożonego w zasadzie
w chwili nawiązywania stosunku pracy lub służby, ewentualnie – w czasie jego trwania – gdy lekarz na skutek zmiany zapatrywań
chce się powstrzymać od wykonywania świadczeń, które wcześniej w zgodzie z własnym sumieniem mógł wykonywać. Jeśli uwzględnić
mechanizm realizowania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który przedstawił Minister Zdrowia
w piśmie skierowanym do Trybunału, cel takiego powiadamiania jest dość czytelny. Podstawą finansowania świadczeń zdrowotnych
jest umowa między świadczeniodawcą a NFZ, w której podmiot leczniczy (świadczeniodawca) przyjmuje na siebie obowiązek wykonywania
na rzecz osób ubezpieczonych określonych świadczeń w zamian za określone wynagrodzenie. Podpisując umowę z NFZ, „świadczeniodawca
zobowiązuje się do realizacji wszystkich świadczeń określonych jako gwarantowane w stosownych rozporządzeniach wykonawczych
do ustawy, w danym zakresie i rodzaju świadczeń, na jakie została zawarta umowa” (pismo Ministra Zdrowia, s. 20). Świadczeniodawca
może też ponosić odpowiedzialność za szkodę majątkową wynikającą z niewykonania umowy.
W świetle tych informacji wydaje się oczywiste, że osoba, która w imieniu podmiotu leczniczego negocjuje i zawiera kontrakt
z NFZ, powinna dysponować wiedzą o zdolności tegoż podmiotu do wykonywania określonych świadczeń. Ta zdolność z kolei jest
uzależniona od zakresu świadczeń wykonywanych przez zatrudnionych lekarzy. Dlatego przełożony lekarzy-pracowników – dla racjonalnego
kierowania podmiotem leczniczym, w szczególności po to, by mógł się ubiegać o finansowanie ze środków publicznych – powinien
być świadomy tego, że niektórzy lub wszyscy spośród zatrudnionych lekarzy określonych świadczeń nie wykonują.
Podsumowując, w ocenie Trybunału istotne argumenty przemawiają za tym, by wymagane przez art. 39 zdanie drugie u.z.l. powiadomienie
przełożonego przez lekarza o korzystaniu przez niego z klauzuli sumienia traktować jako oświadczenie co do zasady jednorazowe
i składane równolegle z nawiązaniem stosunku pracy lub stosunku służbowego (z zastrzeżeniem zmiany poglądów lekarza), oświadczenie
o charakterze prospektywnym. Jednocześnie jednak, zdaniem Trybunału, wynik prowadzonej niżej oceny konstytucyjności obowiązku
poinformowania przełożonego w zasadzie nie zależy od tego, czy obowiązek ten ma charakter jednorazowy i aprioryczny, czy też
odnosi się do każdego, konkretnego wypadku odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego.
7.2.2. Trybunał przyjął, że wartością, dla realizacji której w ocenianym zakresie art. 39 zdanie drugie u.z.l. ogranicza wolność
sumienia lekarzy, jest porządek publiczny. Jak już wskazano (cz. III, pkt 6.2.2 uzasadnienia), art. 68 ust. 2 Konstytucji
nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze
środków publicznych. Wprawdzie – zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji – ustalenie warunków i zakresu tych świadczeń pozostawione
jest ustawodawcy (w odróżnieniu od art. 68 ust. 1 Konstytucji, który prawo do ochrony zdrowia przyznaje „każdemu”), jednak
świadczenia zdrowotne przyznane w ustawach (aktach wykonawczych do nich) powinny być realizowane i dostępne obywatelom. Demokratyczne
państwo musi dysponować instrumentami prawnymi pozwalającymi mu na wywiązanie się z przyjętych na siebie obowiązków. Trybunał
podkreśla, że zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie jest kwestionowany we wniosku NRL i nie
podlega kontroli konstytucyjnej w niniejszym postępowaniu. W konsekwencji należy przyjąć, że władze publiczne są zobowiązane
do takiego zorganizowania systemu podmiotów leczniczych, by wszystkie świadczenia, których finansowanie przez NFZ jest gwarantowane
obowiązującymi aktami normatywnymi, były dostępne. Obowiązek władz publicznych w tym zakresie obejmuje także te świadczenia zdrowotne, których wykonanie budzi sprzeciw moralny
wielu lekarzy (w szczególności przerwanie ciąży).
7.2.3. W ocenie Trybunału, cel ustawodawcy, jakim jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków
publicznych, nie może być zrealizowany bez nałożenia na lekarzy-pracowników kwestionowanego przez NRL obowiązku powiadamiania
przełożonego. Trybunał nie znajduje innej możliwości ustalenia, w których jednostkach organizacyjnych wykonuje się określone
świadczenia, czy raczej – innej możliwości wykluczenia tych jednostek, których lekarze pewnych świadczeń zdrowotnych nie wykonują.
7.2.4. Zdaniem Trybunału, powiadomienie przełożonego o tym, że zatrudniany lekarz określonych świadczeń nie będzie wykonywał,
nie narusza istoty wolności sumienia. Jak wyżej zauważono, fakt powołania się na klauzulę sumienia zawsze jest aktem jawnym.
Powiadomienie przełożonego o zamiarze korzystania z niej przesuwa w czasie ujawnienie zasad moralnych, którymi kieruje się
lekarz, ale nie zmienia charakteru tego aktu.
Podsumowując, Trybunał Konstytucyjny uznał, że oceniany obowiązek powiadamiania przełożonego jest środkiem koniecznym dla realizacji wartości wskazanej w art. 31 ust. 3 Konstytucji,
a zarazem jest to środek nie nadmiernie ingerujący w wolność sumienia lekarzy. W konsekwencji kwestionowany art. 39 zdanie
drugie u.z.l. w zakresie, w jakim przewiduje obowiązek lekarza, wykonującego na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby,
uprzedniego powiadomienia przełożonego o korzystaniu z klauzuli sumienia, jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31
ust. 3 Konstytucji.
7.2.5. Trybunał podkreśla w tym miejscu, że dokonana ocena konstytucyjności zaskarżonej regulacji nie uchyla stosowania względem
lekarza przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, ze zm.; dalej: k.p.), statuujących
zasadę równego traktowania w zatrudnieniu, a zwłaszcza jego art. 113 oraz przepisów działu I, rozdziału IIa (art. 183a i nast. k.p.). Dotyczy to zwłaszcza ochrony lekarza w zakresie nawiązania i rozwiązania jego stosunku pracy, warunków zatrudnienia
oraz awansowania np. ze względu na jego religię lub wyznanie.
7.3. Konsekwencje obowiązku informowania przełożonego o korzystaniu przez lekarza z prawa odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego.
7.3.1. Trybunał zwraca uwagę, że utrzymanie kwestionowanego przez NRL obowiązku, poza efektem krytykowanym we wniosku, ma
też skutki korzystne dla lekarzy i zbieżne z oczekiwaniami wnioskodawcy.
Po pierwsze, lekarze zastrzegający z góry pracodawcy, że korzystają z klauzuli sumienia, nie powinni być konfrontowani z koniecznością
odmowy wykonania świadczenia wobec konkretnego pacjenta. O wykonanie świadczenia przełożeni powinni się do nich zwracać wyłącznie
w przypadku, gdy jest to konieczne dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta. Tym samym spoczywający dotąd na lekarzu i uznany
za niekonstytucyjny obowiązek informowania pacjenta o realnych możliwościach uzyskania świadczenia (cz. III, pkt 6 uzasadnienia)
w zasadzie nie powinien znajdować zastosowania w praktyce.
Po drugie, w praktyce co do zasady nie powinien aktualizować się kolejny obowiązek lekarza korzystającego z klauzuli sumienia,
będący przedmiotem czwartego zarzutu, a mianowicie obowiązek uczynienia odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta
(cz. III, pkt 8 uzasadnienia).
Po trzecie, w sytuacji gdy wszyscy lekarze-pracownicy zatrudnieni przez dany podmiot leczniczy powiadomili swego przełożonego,
że – z powodu sprzeczności z własnym sumieniem – nie wykonują określonych świadczeń zdrowotnych, istnieje podstawa do podania
do publicznej wiadomości stosownej informacji o ograniczonym zakresie świadczeń wykonywanych przez ten podmiot. Nie mamy wtedy
do czynienia z tzw. zbiorową klauzulą sumienia, lecz z informacją o faktach. Podmiot leczniczy zatrudniający jedynie pracowników,
którzy nie wykonują określonych świadczeń, nie powinien podejmować się ich wykonywania w umowie z NFZ, chyba że – na podstawie
umów cywilnoprawnych – dysponuje jednak możliwością ich udzielenia.
7.3.2. W związku z tym Trybunał stwierdził, że władze publiczne powinny kształtować zakres kontraktów oferowanych i zawieranych
z podmiotami leczniczymi w taki sposób, by przez obligatoryjne włączanie do umów o świadczenia zdrowotne świadczeń niemających
charakteru leczniczego, które w praktyce najczęściej budzą sprzeciw sumienia lekarzy, nie wymuszać na swych kontrahentach
podejmowania się usług, których wykonania – z powodu braku lekarzy – nie mogą się podjąć. NFZ, „kontraktując” świadczenia
zdrowotne, nie powinien, przez narzucenie obowiązku wykonywania określonego świadczenia, jako warunku sine qua non zawarcia umowy, wymuszać wykonywania przez podmioty lecznicze świadczeń „wrażliwych moralnie”, a co za tym idzie – nie powinien wymuszać
kształtowania personelu medycznego tych podmiotów według kryterium sumienia. Celowe wydaje się odrębne kontraktowanie owych
świadczeń i utrzymywanie przez NFZ aktualnej wiedzy o wykonujących je podmiotach, ponieważ to na organach władzy publicznej,
a nie na lekarzach lub nawet na podmiotach leczniczych, spoczywa obowiązek zagwarantowania, że świadczenia finansowane ze
środków publicznych będą dostępne na równych zasadach.
8. Ocena zgodności z Konstytucją art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. (obowiązek lekarza odnotowania i uzasadnienia faktu powołania
się na sprzeciw sumienia w dokumentacji medycznej).
8.1. Zakres rozpoznania zarzutu.
8.1.1. Art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. nakłada na lekarza, powstrzymującego się od wykonania świadczenia medycznego z powodu
sprzeciwu sumienia, obowiązek odnotowania i uzasadnienia tego faktu w dokumentacji medycznej pacjenta. Wnioskodawca zarzuca,
że przepis ten wprost prowadzi do ujawnienia danych szczególnie wrażliwych dotyczących lekarza, a zatem do naruszenia art.
53 ust. 7 Konstytucji, przy czym – ze względu na 20-letni okres przechowywania dokumentacji medycznej – naruszenie to ma charakter
trwały. Ponieważ, zdaniem wnioskodawcy, art. 53 ust. 7 Konstytucji wprowadza zakaz o charakterze absolutnym, niezgodność z
tym wzorcem kontroli konstytucyjnej jest niewątpliwa. Formułując zarzut naruszenia art. 53 ust. 1 Konstytucji, wnioskodawca
wskazuje, że „samooskarżenie”, którego wymaga kwestionowany przepis, jest nieuzasadnione w świetle zasady proporcjonalności
(art. 31 ust. 3 Konstytucji). Ponadto, zdaniem wnioskodawcy, art. 39 u.z.l. w ocenianym zakresie, godząc w istotę wolności
sumienia, narusza fundament demokratycznego państwa prawnego, a zatem art. 2 Konstytucji.
Zdaniem Marszałka Sejmu, przedstawione zarzuty oparte są na nieporozumieniu. Marszałek znacznie węziej, aniżeli NRL, ujmuje
kwestionowany obowiązek dokumentowania przez lekarza własnych zachowań; obowiązek ten nie obejmuje „uzasadnienia swojego światopoglądu”
(s. 46 pisma; pogląd ten powtórzony został również na rozprawie przed Trybunałem Konstytucyjnym). Lekarz powinien napisać,
że powstrzymał się od wykonania świadczenia ze względu na sprzeczność ze swymi przekonaniami etycznymi oraz powinien wyjaśnić,
że nie zachodzą żadne ze wskazanych w art. 30 u.z.l. okoliczności, które uzasadniają – jak to ujmuje Marszałek Sejmu – „bezwzględny
obowiązek pomocy lekarskiej” (s. 46 pisma). Zdaniem Prokuratora Generalnego, celem kwestionowanego przepisu jest umożliwienie
odróżnienia „zwykłej”, niczym nieuzasadnionej odmowy wykonania świadczenia, od przypadków, gdy odmowa jest podyktowana sprzeciwem
sumienia. Tak rozumiany wymóg Prokurator Generalny uznaje nie tylko za naturalny, ale również niezbędny – gwarantujący, że
instytucja sprzeciwu sumienia nie będzie nadużywana. Uczestnicy postępowania podkreślają ponadto znaczenie kwestionowanego
obowiązku z punktu widzenia prawa pacjenta do informacji o udzielonych mu świadczeniach (art. 23 ust. 1 u.p.p.).
8.1.2. Trybunał, podobnie jak w wypadku poprzednio analizowanego zarzutu, stoi na stanowisku, że art. 53 ust. 7 Konstytucji
jest nieadekwatnym wzorcem kontroli. Na tle obecnie analizowanej normy, inaczej niż w poprzednio rozważanym przypadku (por.
pkt 7 uzasadnienia), niewątpliwie mamy do czynienia z obowiązkiem informacyjnym dotyczącym konkretnego, już zaistniałego,
przypadku odmowy wykonania świadczenia przez lekarza. W takiej sytuacji z założenia doszło już zatem do ujawnienia przez lekarza,
że wykonanie określonego świadczenia medycznego pozostaje w sprzeczności z jego sumieniem. W ocenie Trybunału, nie jest możliwe
jednoczesne skorzystanie z klauzuli sumienia i zachowanie w tajemnicy faktu, że lekarz z niej korzysta – według rzymskiej
zasady protestatio facta contraria non valet. O ile w odniesieniu do obowiązku prospektywnego powiadamiania przełożonego o korzystaniu z klauzuli (cz. III, pkt 7 uzasadnienia)
można sobie wyobrazić, że bez tego powiadomienia przełożony nigdy nie poznałby etycznych zapatrywań lekarza (np. wówczas gdy
w okresie zatrudnienia lekarz nigdy nie był konfrontowany z potrzebą wykonania świadczenia sprzecznego z jego sumieniem),
o tyle nie sposób wyobrazić sobie zachowania tajemnicy w wypadku, gdy lekarz znalazł się w sytuacji konfliktu sumienia i odmówił
świadczenia, powołując się na art. 39 u.z.l. Obowiązek odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej ma charakter czysto
techniczny, sprawozdawczy, ale przede wszystkim – wtórny wobec zamanifestowanej na zewnątrz postawy lekarza zachowującego
wierność sumieniu.
Trybunał stwierdził więc, że art. 53 ust. 7 Konstytucji nie jest adekwatnym wzorcem kontroli konstytucyjnej art. 39 zdanie
drugie u.z.l. w zakresie, w jakim przepis ten nakłada na lekarza obowiązek odnotowania w dokumentacji medycznej faktu powstrzymania
się od wykonania świadczenia z powołaniem się na sprzeciw sumienia.
8.1.3. Ponadto Trybunał uznał, że rozpoznanie wniosku w zakresie zarzutu naruszenia art. 2 Konstytucji – ze względu na brak
dostatecznego uzasadnienia – zostaje umorzone na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r. w związku z art. 134
pkt 3 ustawy o TK z 2015 r.
8.2. Ocena konstytucyjna.
8.2.1. Ocenę zgodności kwestionowanej normy z wzorcem, którym był art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, Trybunał
rozpoczął od przedstawienia kwestionowanego obowiązku udokumentowania odmowy wykonania świadczenia przez lekarza. Obowiązek
lekarza prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta wynika wprost z art. 41 ust. 1 u.z.l. Każdy pacjent ma prawo
dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (art. 23 ust. 1
u.p.p.), z czym skorelowany jest obowiązek podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych do prowadzenia, przechowywania i udostępniania
dokumentacji medycznej (art. 24 ust. 1 u.p.p.). Naturalną konsekwencją tych regulacji jest obowiązek odnotowania w dokumentacji
medycznej pacjenta odmowy udzielenia świadczenia. Pacjent oraz podmioty określone w art. 26 u.p.p. mogą domagać się pisemnej
informacji o tych przypadkach. Informacja taka może okazać się niezbędna np. dla wykazania wadliwości działania lekarza w
ewentualnych postępowaniach odszkodowawczych.
Trybunał nie widzi podstaw do wyłączenia obowiązku odnotowania w dokumentacji medycznej odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego
w przypadkach, gdy odmowa ta jest podyktowana skorzystaniem przez lekarza z klauzuli sumienia. Trybunał nie dostrzega też,
na czym miałoby polegać naruszenie wolności sumienia lekarza, gwarantowanej w art. 53 ust. 1 Konstytucji w związku z wyrażoną
w art. 31 ust. 3 Konstytucji zasadą proporcjonalności. Wątpliwości konstytucyjne może budzić wyłącznie wymaganie „uzasadnienia”
odmowy, które – zdaniem wnioskodawcy – prowadzi do ujawnienia światopoglądu lekarza i może mieć tzw. efekt mrożący, polegający
na odstąpieniu przez dany podmiot od skorzystania z przysługujących mu uprawnień do ochrony sumienia w jego aspekcie zewnętrznym
z obawy przed ujawnieniem swego światopoglądu i możliwymi negatywnymi konsekwencjami, które mogą się dla niego z tym faktem
wiązać.
8.2.2. Trybunał zwraca uwagę, że – w związku z wyżej dokonanymi ustaleniami (cz. III, pkt 7.3 uzasadnienia) – potrzeba udokumentowania
odmowy wykonania świadczenia w praktyce powinna aktualizować się niezwykle rzadko. Uznany za zgodny z Konstytucją obowiązek
powiadamiania przełożonego o korzystaniu z klauzuli sumienia ma służyć – zdaniem Trybunału – między innymi poprawnej i sprawnej
organizacji pracy podmiotu leczniczego. Poprawna organizacja pracy oznacza, że przełożony kieruje pacjentów do właściwych
lekarzy, tj. lekarzy nie tylko przygotowanych profesjonalnie do wykonania świadczenia (odpowiednich specjalistów), ale także
gotowych wykonać konkretne świadczenie zdrowotne. W konsekwencji Trybunał zakłada, że przynajmniej lekarze wykonujący zawód
w ramach stosunku pracy lub służby nie powinni być – co do zasady – konfrontowani z koniecznością odmowy wykonania świadczenia
sprzecznego z sumieniem. Tym samym nie będzie powstawał po ich stronie kwestionowany obowiązek. Obowiązek ten może powstać,
gdy lekarz nie podziela przekonania (pacjenta czy też swojego przełożonego), że „zwłoka [w wykonaniu świadczenia] mogłaby
spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”, tj. że zachodzą okoliczności
wymienione w art. 30 u.z.l., które – po wyroku Trybunału – będą jedynymi uzasadniającymi obowiązek lekarza wykonania świadczenia
sprzecznego z jego sumieniem. W takim wypadku bliższe uzasadnienie przyczyn odmowy jest niezbędne i leży przede wszystkim
w interesie lekarza, gdyż skutki braku uzasadnienia mogą się w przyszłości przekładać na jego odpowiedzialność cywilną oraz
dyscyplinarną.
8.2.3. Trybunał przyznaje, że kwestionowany przepis nie określa, co powinno zawierać wymagane „uzasadnienie” odmowy. Umożliwia
to różne interpretacje, w tym taką, która nakłada na lekarza obowiązek szczegółowego wskazania zasady moralnej leżącej u podstaw
jego sprzeciwu (tak np. stanowisko Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN nr 4/2013 z 12 listopada 2013 r. w sprawie tzw. klauzuli
sumienia oraz M. Boratyńska, Wolny wybór. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydowania, Warszawa 2012, s. 361) albo też jednoczesnego wyczerpującego omówienia tej zasady, jej źródeł i relacji do konkretnych okoliczności
roszczenia wysuwanego przez pacjenta (por. L. Bosek, Klauzula sumienia – czy ustawa o zawodzie lekarza jest zgodna z konstytucją, „Medycyna Praktyczna” nr 1/2014, s. 108 oraz A. Jacek, Stosowanie klauzuli sumienia…, s. 110; zob. też J. Pawlikowski, Prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia…, s. 38-39 oraz E. Zielińska, [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty…, s. 562). Stąd też w doktrynie pojawia się postulat doprecyzowania treści art. 39 ust. 1 u.z.l. (por. A. Jacek, Stosowanie klauzuli sumienia …, s. 110).
Trybunał nie podzielił wskazanych wątpliwości, a w każdym razie nie uznał, by ich ranga decydowała o niezgodności z Konstytucją,
nawet gdyby został powołany i uzasadniony właściwy wzorzec kontroli – wynikająca z art. 2 Konstytucji zasada prawidłowej legislacji.
Uwzględniając cel przepisu, Trybunał stwierdził, że wymagane przez art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. uzasadnienie przyczyn odmowy
wykonania świadczenia powinno mieć charakter medyczny, nie zaś służyć wyjaśnieniu światopoglądu lekarza czy też wskazaniu
zasady moralnej leżącej u podstaw jego zachowania. Celem prowadzenia dokumentacji medycznej nie jest bowiem utrwalanie na
piśmie poglądów filozoficzno-prawnych lekarza, lecz utrwalenie danych medycznych (na przykład wyników przeprowadzonych badań,
analiz lub pomiarów) świadczących o tym, że w chwili odmowy wykonania świadczenia nie zachodziło niebezpieczeństwo utraty
życia pacjenta czy też ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta. Nieporozumieniem jest wymaganie, by w dokumentacji
medycznej lekarz wyjaśniał, jakim światopoglądem kieruje się w swym życiu i pracy zawodowej.
8.2.4. Odnosząc się do zarzutu, że wymaganie uzasadnienia odmowy wykonania świadczenia w dokumentacji medycznej pacjenta może
mieć tzw. skutek mrożący, tj. zmuszać lekarzy do działania wbrew sumieniu z obawy przed skutkami odmowy, Trybunał stwierdził
bezzasadność tego rodzaju obaw. Należy jeszcze raz odtworzyć okoliczności faktyczne, w jakich aktualizuje się obowiązek uczynienia
odpowiedniej wzmianki w dokumentacji medycznej: chodzi o sytuacje, gdy lekarz odmówił wykonania świadczenia, a zatem miał
odwagę skorzystania z klauzuli sumienia, mimo konieczności odnotowania tego faktu. Oceniany obowiązek ujęty w art. 39 zdanie
pierwsze u.z.l. nie wywarł więc względem niego „skutku mrożącego”. O ile o „skutku mrożącym” można by mówić w wypadku obowiązku
prospektywnego powiadamiania przełożonego (cz. III, pkt 7 uzasadnienia), o tyle zarzut „paraliżowania” lekarzy przez wymaganie
odnotowania w dokumentacji medycznej już dokonanych przez nich czynności (zaniechań) jest bezprzedmiotowy. W konsekwencji
Trybunał stwierdził, że art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w ocenianym zakresie nie narusza art. 53 ust. 1 w związku z art. 31
ust. 3 Konstytucji.
Z powyższych względów Trybunał Konstytucyjny orzekł jak w sentencji.
Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.